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Hemorragia Digestiva Baixa, GRUPO 2, image, image - Coggle Diagram
Hemorragia Digestiva Baixa
Apresentação do Caso
Um homem com 67 anos chega ao setor de emergência com história de seis horas de sangramento retal. Os sintomas do paciente começaram após um episódio de urgência fecal seguido por várias defecações volumosas de fezes acastanhadas, misturadas com coágulos sanguíneos. O paciente queixa-se de ter tido uma vertigem antes de chegar ao hospital, mas nega dor abdominal.
História clínica pregressa:
Hipertensão limítrofe, tratada com controle dietético
Exame físico:
PA: 100/80 mmHg
FC: 110 bpm
FR: 20 mpm
Exame do abdome: sem alterações
Exame retal: não revelou massas e grande quantidade de fezes acastanhadas na ampola retal
História cirúrgica:
Reparo de hérnia inguinal direita há dois anos
Etiologia
Diverticulose:
É causa mais comum de hemorragia digestiva baixa, sendo responsável por 15 a 55% dos casos. A prevalência aumenta com a idade, sendo de 40 a 60% aos 60 anos. Na maior parte dos casos o sangramento é autolimitado, porém a taxa de recidiva para aqueles que não se submeteram a cirurgia é de cerca de 40%.
Angiodisplasia:
Refere-se a vasos submucosos dilatados e tortuosos, cuja
incidência, assim como a diverticulose, aumenta com a idade, provavelmente
devido à degeneração das paredes vasculares.
Colite:
Representa uma inflamação da mucosa, em resposta à lesão (infecção,
isquemia, doença inflamatória intestinal).
Distúrbios anorretais diversos:
Hemorroidas são veias submucosas dilatadas no ânus, que geralmente são assintomáticas, mas podem apresentar hematoquezia, trombose, estrangulamento ou prurido.
Divertículo de Meckel:
Uma anomalia congênita do trato gastrointestinal, decorrente da obliteração incompleta do ducto vitelino, resultando no divertículo ileal.
Definição
A Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) é definida como a perda sanguínea cuja origem localiza-se em algum ponto distal ao ângulo duodenojejunal, ou ligamento de Treitz (início do intestino delgado)
Considerações de Urgência
A avaliação inicial do paciente inclui a avaliação da gravidade do sangramento do trato gastrointestinal e do risco ao paciente. Os pacientes de alto risco que apresentam hemorragia digestiva baixa severa precisam ser identificados e ressuscitados agressivamente:
Estados comórbidos graves
Sangramento persistente
Necessidade de várias transfusões sanguíneas
Instabilidade hemodinâmica
Abordagem Passo a Passo do Diagnóstico
A avaliação inicial do paciente inclui a avaliação da gravidade do sangramento do trato gastrointestinal e
do risco ao paciente. O sangramento severo é definido como sangramento agudo, com hipotensão postural
e/ou uma queda significativa no hematócrito (>6% a 8%) da linha basal.
• Pressão arterial (PA) sistólica <115 mmHg
• Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm)
• Síncope
• Abdome não sensível
• Sangramento pelo reto durante as primeiras 4 horas de apresentação
• Uso de aspirina
• Mais de 2 estados comórbidos ativos
• Índice de choque ≥1.
História
Idade do paciente
: A doença diverticular e a angiodisplasia são mais comuns em pacientes mais
velhos (idade >65 anos)
Duração do sangramento
: O sangramento pode ser um evento agudo, intermitente ou crônico. O sangramento retal intermitente ou crônico é geralmente observado em pacientes com hemorroidas internas. O sangramento agudo, especialmente em pessoas idosas, deve desencadear a avaliação da doença diverticular.
Cor do sangue
: A cor do sangue nas fezes, e se o sangue reveste as fezes ou está misturado nas
fezes, ajuda a localizar o local do sangramento
Tontura ou síncope associada
: A presença de síncope pode sugerir que o paciente perdeu uma
quantidade significativa de sangue
Exame físico
Avaliação dos sinais vitais:
Avaliação da hipotensão postural. A presença de instabilidade hemodinâmica sugere sangramento intenso. Pode haver febre baixa em pacientes com colite infecciosa ou doença inflamatória intestinal
A palpação do abdome é usada para avaliar a sensibilidade, a hepatomegalia ou as massas abdominais. A hepatomegalia ou as massas abdominais requerem avaliação de câncer colorretal como a origem do sangramento.
Exame retal:
É essencial realizar um exame retal em todos os pacientes com hemorragia digestiva
baixa para excluir uma massa retal palpável
Exames iniciais
Os pacientes que chegam em estado grave devem ser avaliados imediatamente e tratados com urgência.
Hemograma completo (com atenção especial ao hematócrito, contagem leucocitária e contagem
plaquetária), tempo de protrombina e tempo de tromboplastina são medidos.
Anuscopia
Em pacientes com suspeita de sangramento de origem anorretal, a anuscopia pode ser um teste diagnóstico útil. As hemorroidas internas podem ser visualizadas na anuscopia.
Colonoscopia
A colonoscopia é o procedimento de imagem inicial em todos os pacientes com suspeita de hemorragia
digestiva baixa, nos quais foi excluída a origem anorretal ou do trato gastrointestinal superior. A colonoscopia pode localizar a origem do sangramento, e também oferece intervenções terapêuticas
possíveis.
Imagem com radionuclídeos: cintilografia com eritrócitos marcados,
por exemplo, com tecnécio
Em pacientes com uma colonoscopia normal, endoscopia digestiva alta (EDA) e sangramento persistente, um exame de imagem de radionucleotídeo pode ser útil para localizar a origem até de sangramentos mínimos (tão pequenos quanto 0.1 mL/minuto)
Angiografia
A angiografia é realizada em pacientes com sangramento gastrointestinal persistente com colonoscopia negativa ou em pacientes que não podem se submeter à endoscopia.
Tomografia computadorizada (TC) abdominal
A tomografia computadorizada (TC) do abdome é útil no diagnóstico de colite isquêmica e fístula aortoentérica. A TC do abdome é o primeiro exame feito na avaliação de pacientes com isquemia colônica
suspeita.
Endoscopia digestiva alta (EDA)
A endoscopia digestiva alta (EDA) é o teste diagnóstico de escolha para descartar o trato gastrointestinal
superior como origem do sangramento
Quadro Clínico
Pode manifestar-se com:
Enterorragia:
sangramento volumoso por via retal
A hemorragia do trato GI baixo tende a ser menos grave e mais intermitente, e cessa mais
espontaneamente do que o sangramento GI alto
Hematoquezia
: eliminação de sangue pelo ânus, com ou sem fezes
Que pode variar de sangue vermelho‑brilhante até coágulos escuros
Melena:
fezes enegrecidas e de odor muito fétido
É muito característica de hemorragia digestiva
alta, porém em cerca de 10% das vezes, a melena também pode significar hemorragia digestiva baixa
Ocorre especialmente em pacientes idosos
e muito constipados, nos quais o trânsito intestinal é muito lento
Outros sintomas incluem:
Dor retal
Dor abdominal
Mudança do hábito intestinal
Constipação
Diarreia
Perda de peso
Tenesmo
Tratamento
Doença diverticular
Injeção de epinefrina pode controlar o sangramento - eletrocauterio também pode ser utilizado e o mais recente os clipes endoscópicos - se nenhum for bem sucedido ou hemorragia recorrente a angiografia com embolização deve ser considerada
Angiodisplasia
Em pacientes com sangramento agudo tem sido tratado com sucesso com vasopressina intra-arterial, embolização seletiva com gelfoam, eletrocoagulação endoscópica ou injeção de agentes esclerosante - caso não resolva colectomia
Doença anorretal
Ligadura elástica, agentes esclerosante injetáveis e coagulação com infravermelho
Todo e qualquer caso de hemorragia digestiva deve ser conduzido inicialmente com avaliação do estado volêmico e reposição de cristaloides
Colite ulcerativa
Terapia clínica com esteroide composto com ácido 5-aminossalicilico, agentes imunomoduladores e cuidados de suporte e a intervenção cirúrgica raramente indicada
GRUPO 2
