Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Tut 03 - MD 306 Mieloma Multiplo, OBS, Plasmocitomas, esfregaço do …
Tut 03 - MD 306
Mieloma Multiplo
Definição
o que é?
mieloma múltiplo é uma neoplasia maligna de células plasmáticas
caracterizada
infiltração da medula óssea e
destruição óssea extensas
resultando
anemia, dores
ósseas e fraturas
plasmócitos
definido
presença de 10% ou mais de
células plasmáticas na biopsia
ou
plasmocitoma
comprovado por biópsia
características
mieloma
faz parte do grupo de
discrasia plasmocitária
sendo o
principal
representante
2º representante
Macroglobulinemia
de waldenström
proliferação descontrolada de
linfócitos e células plasmáticas
com produção da
proteína M do tipo IgM
o que são os
plasmócitos?
linfócitos B
maduros
com capacidade de
produção de imunoglobulinas
no MM há produção de apenas
um tipo clonal neoplásico
ou seja o plasmócito neoplásico superproduz somente uma imunoglobulina
imunoglobulina
hipofuncional
imunossupressão
Epidemiologia
afeta
caracteristicamente
população
.> 50 anos
idade média
de 65 anos
Brasil
50-60
2% tem MM
antes dos 40 anos
sexo
masculino
relação
2:1
etnia
negra
incidência
dobra
Dados
1% de todas as
doenças malignas
10% das neoplasias
hematológicas
incidência
anual
4 a cada
100.000
marcos
da doença
plasmocitose
medular
gamopatia
monoclonal
lesões de
órgão-alvo
lesões ósseas líticas, hipercalemia e insuficiência renal
Fases da
doença
fase pré‑maligna
da GMSI
gamopatia presente em pct
com presença de cadeias leve
sem expressão de
cadeias pesadas
sem evidência de
dano em órgão-alvo
progressão da GMSI
para um mieloma
mecanismos precisos de progressão são desconhecidos
anormalidades
potenciais
mutações em RAS e p53, metilação do p16,
anormalidades no MYC e translocações secundárias.
Patogenese
origem do clone
neoplásico do MM
parece
prover
linfócito B de memória
ou um plasmablasto
são clls formadas
no tecido linfoide
a partir dos
centrócitos
células B presentes nos
centros germinativos
plasmablasto
sai do tecido linfoide e
migra para a medula óssea
onde se transforma
em plasmócito
No MM
clone
neoplásico
surge inicialmente
no tecido linfoide
porém
é no microambiente
da medula óssea
inicia sua
proliferação
medula
óssea
se torna repleta de
plasmócitos neoplásicos
“células do
mieloma”
alguns com
aspectos normais
alguns com
atipias morfológicas
assincronia
núcleo-citoplasmática
plasmócitos
grandes
binucleados
ou trinucleados
presença de
vacúolos citoplasmáticos
2 more items...
células do
mieloma
ocupam o espaço das
clls hematopoiéticas
ainda
liberam substâncias que
inibem
a proliferação dos
eritroblastos
e
ativam os
osteoclastos
hiperatividade
osteoclástica
associada à inibição
osteoblástica
moduladores
da via Wnt
principal mecanismo da destruição óssea da doença
como
funciona?
no MM
osteoprotegerina
tem sua síntese reduzida
qual a sua
função?
função dessa substância
é “sequestrar” o RANK-L
impedindo sua
ligação ao RANK
cuja função é ativar os osteoclastos,
promovendo reabsorção óssea
1 more item...
consequência?
RANK-L se torna
mais disponível
RANK acaba sendo
hiperestimulado
aumentando a atividade
osteoclástica
1 more item...
MIP1α derivado
do mieloma
resultado
diminuição da massa óssea
(osteoporose secundária)
hipercalcemia
fraturas
patológicas
Manifestações
Clínicas
apresentação
geralmente
aparecem de forma
lenta e gradual
acometendo
sistema hematológico, os
ossos e a função renal.
“mieloma
múltiplo”
doença acometendo
múltiplos focos da MO
costelas, coluna vertebral, esterno, clavículas,
ossos do crânio, pelve, escápulas e epífises
osso é fonte de
dores contínuas
fraturas patológicas e
lesões líticas no raiox
anemia
decorrente da
ocupação medular
e da inibição
eritrocitária
mediada pelas
clls do mieloma
proteína de
Bence Jones
presente 80%
dos casos
presença de cadeias
leves na urina
por quê?
normalmente
cadeias leves são sintetizadas
em uma maior proporção
fazendo com que ocorra
uma sobra de cadeias leves
são rapidamente filtradas
nos glomérulos
No MM
tão desproporção
é exacerbada
determinando
proteinúria significativa
por serem tóxicas
causam nefropatia crônica
1 more item...
Hipercalcemia
destruição óssea promove
liberação do cálcio
hipercalcemia e hipercalciúria
resultantes
podem contribuir
para a IR
hipogamaglobulinemia
funcional
nível das imunoglobulinas
normais encontra-se baixo
susceptibilidade
às infecções
Lesões
Esqueléticas
comuns em sítios que possuem medula óssea funcionante
costelas, corpos vertebrais, calota craniana, esterno e porções proximais das cinturas pélvicas e escapular
história
natural
inicialmente
pct queixa-se
dor intermitente
forte intensidade
refratária a AINEs
localizada em
região lombar
dor pode irradiar
para os MMII
sugerindo
radiculopatia
fraturas
patológicas
são
frequentes
predominam na
coluna torácica
p.ex.,
compressão dos
corpos vertebrais
alterações
radiológicas
lesões
líticas
arredondadas, do tipo
“insuflantes” (punched out)
p.ex.,
radiografia
de crânio
apresenta múltiplas
lesões líticas
sugestivo mas
não específico
presente em CA
de pulmão e mama
1 more item...
coluna
vertebral
formações tumorais globulares, rarefação óssea de permeio e desaparecimento dos discos intervertebrais,
DD
sempre
lembrar
metástases ósseas oruindas de
Ca mama, pulmão, tireoide
diferenças
clínicas
metástase
dor é contínua e
com piora noturna
pedículos vertebrais
são afetados
MM
dor é movimento
dependente
lesões poupam os
pedículos vertebrais
Plasmocitoma
Solitário
tumor ósseo constituído de plasmócitos neoplásicos monoclonais.
Apresenta-se
lesão única, cística, de maior tamanho e mais irregular do que a lesão “pontilhada”
“Mieloma Localizado”
Susceptibilidade
às Infecções
infecção
bacteriana
principal causa de
morte nos pacientes
com MM!
causas da
suscetibilidade
queda na produção e
aumento da degredação
imunoglobulinas
normais
levando
hipogamaglobulinemia
funcional.
problemas na
imunidade humoral
e celular
diminuição dos níveis
de linfócitos T CD4+
opsonização
defeituosa
função granulocítica
alterada
Agentes
infecciosos
mais
comuns
fases
precoces
bactérias
encapsuladas
Streptococcus
pneumoniae
seguida
Haemophilus
influenzae
ação
1 more item...
fases
tardias
durante o
tratamento
sepse
por
Staphylococcus
aureus
ou
Gram-negativos
entéricos
Antibioticoprofilaxia
sulfametoxazol/
trimetropim
tem demonstrado
diminuição
complicações
infecciosas
Envolvimento
Renal
achados
1/2 pcts tem
redução do
clereance de
creatinina
25% já têm aumento da ureia e creatinina (azotemia)
“Rim do
Mieloma”
cadeias leves da
imunoglobulina
na MM
denominam-se
Proteína de
Bence Jones
esta proteína é extremamente
tóxica para as células
levando a uma disfunção
tubular proximal
Síndrome
de Fanconi
bicarbonatúria
1 more item...
fase mais avançada
da neoplasia
excesso da
ptn BJ
provoca insuficiência
renal crônica
mecanismo?
células tubulares proximais lesadas não
mais conseguem reabsorver a ptn BJ
permitindo-a passar para
alça de helen e néfron distal
No néfron
distal
se liga à proteína
de Tamm-Horsefall
formando
Cilindros de
Cadeia Leve
que se acumulam causando
obstrução generalizada
nefropatia crônica
obstrutiva por cilindros
desidratação pode precipitar uma
agudização da insuficiência renal
por aumentar a formação
e concentração tubular
dos cilindros
de cadeia leve
Hipercalcemia
decorrente da maior
reabsorção óssea
somada à imobilidade
destes pacientes
responsável
deposição de cálcio
no parênquima renal
cálcio em
excesso
cataliza a formação dos
cilindros de cadeia leve
formação de cristais
de fosfato de cálcio
pode causar
diretamente a IRA
hipercalcemia
principal causa de Insuficiência
Renal Aguda (IRA) no MM!
eletroforense de
proteína urinária
Envolvimento
Neurológico
Compressão
medular
células do
mieloma
invadem o
canal espinhal
podem provocar compressão extradural da medula espinal ou de suas raízes nervosas
OBS
Outro mecanismo de compressão medular no MM é fratura vertebral patológica
manifestações
clínicas
inicialmente
dor
radicular
frequentemente agravada
pela tosse ou espirro
achados
tardios
perda da função esfincteriana
e paraplegia (mielopatia)
emergência
oncológica
tto imediato
dexametasona
Crise
hipercalcêmica
principal mecanismo de
alteração do estado mental
como
funciona?
Níveis de cálcio
superiores a 12 mg/dl
são suficientes
para causar
incialmente
cefaleia, náuseas,
vômitos
evoluir
desorientação, convulsões
generalizadas, torpor e coma.
Laboratório
Achados
inespecíficos
Anemia
(Hb entre 7,0-10 g/dl)
Normocítica e
normocrômica
presente em quase
100% dos casos
Fenômeno de rouleaux
no sangue periférico
“empilhamento
de hemácias”
paraproteínas anulam as cargas (-)
da membrana da hemácia
originando
a agregação
VHS
.> 50 mm/h
Hipercalcemia
(Ca > 10,5 mg/dl)
15% dos casos
ao diagnóstico
Albumina
baixa
Associada ao
aumento da IL-6.
Creatinina
elevada
25% dos casos
ao diagnóstico
Beta-2-microglobulina
elevada (>2,5 mg/L)
75% dos
pacientes
pnt produzida e secretada
pelas clls do mieloma
níveis acima de 5,5 mg/L
indicam prognóstico reservado
indicam
prognóstico
Componente M
pesquisa do
componente M
sua quantificação no
soro e/ou na urina
peça chave para
o diagnóstico
exame utilizado
para a detecção
eletroforese
de proteínas
quando
solicitar?
suspeita de mieloma ou
qualquer gamopatia monoclonal
paciente > 40 anos com dor óssea e anemia
ou num indivíduo com polineuropatia a esclarecer
eletroforese
de proteínas
achados
pico alto e com base
estreita na faixa gama
superiores a 3 g/dl são altamente sugestivos de mieloma múltiplo
quantificação do componente M
é importante para o prognóstico.
Quanto maior a dosagem
pior é prognóstico
imunoeletroforese
ou imunofixação
importante para tipar
o componente M
se ele é composto por IgG, IgA,
cadeia leve kappa ou lamba
IgG (52%), IgA (21%),
Cadeia leve isolada (16%)
cadeia leve mais
encontrada é a kappa (κ)
Implicações
Prognósticas
MM-IgG
mieloma de
melhor prognóstico
menor chance de
IR, hipercalcemia
todavia
tem mais componente
M e mais infecções
MM-IgA
causa mais hipercalcemia
e hiperviscosidade,
porém
menor chance
de infecções
mieloma de
cadeia leve
mau prognóstico
maior chance de
IR, hipercalcemia
lesão óssea
disseminada
Critérios
Diagnósticos
novos critérios
de MM (2014)
CRITÉRIO
OBRIGATÓRIO
plasmocitose
medular ≥ 10%
e/ou
presença de
plasmocitoma
um ou mais dos
critérios a seguir:
Presença de alguma
lesão de órgão-alvo
mnemônico
“CARO”:
C álcio
(hipercalcemia)
A nemia
R im
(insuficiência renal)
O sso (lesões
ósseas líticas)
Presença de algum
“biomarcador”
“biomarcadores”
indicam um comportamento
biológico mais agressivo da doença
Presença de > 1 lesão
focal vista por RNM
Plasmocitose
medular ≥ 60%
dosagem de cadeias
livres no soro
1 more item...
diagnóstico de MM
agora é confirmado por:
CRITÉRIO OBRIGATÓRIO + 1 OU
2 CRITÉRIOS ADICIONAIS.
Diagnóstico
paciente com suspeita de MM, os seguintes exames devem ser solicitados:
hemograma
Ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, ácido úrico
LDH, fosfatase alcalina, Beta-2-microglobulina,
dosagem de imunoglobulinas séricas
Eletroforese de proteínas
séricas com imunofixação
Proteinúria de 24h, com imunoeletroforese e imunofixação
Aspirado e biópsia
de medula óssea
Inventário radiológico
do esqueleto
1 more item...
OBS
citocina
fundamental
para a proliferação
das clls mielomatosas
IL-6
produzida pelas próprias
células do tumor
e por clls do
estroma medular
Plasmocitomas
tumores destrutivos
de plasmócitos
ossos mais
comumente afetados
coluna vertebral, costelas, crânio, pelve, fêmur, clavícula e escápula
esfregaço do
sangue periférico
alto nível de
proteínas M
leva à adesão
entre as hemácias
causando um arranjo linear
referido:
formação em rouleaux
é característica
mas não específica
imunoglobulina
OBS
imunoglobulina do componente M não tem função fisiológica
OBS
efeito supressor
do próprio tto
MM-IgD
é o pior
Praticamente 100% deles já apresenta
insuficiência renal ao diagnóstico