Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้คลอดในระยะที่ 3, 4 ของการคลอด, หลังเย็บเสร็จ, 8005BAB8-6435…

- - - - มดลูกยังหดรัดตัวต่อ
        
        มีการดันให้รกมดลูกเคลื่อน มาอยู่โพรงมดลูกส่วนล่าง หรือ ส่วนบนช่องคลอด
        
        ขณะดัน มีการดึงรั้งเยื่อหุ้มทารก ที่ติดขอบรก
        
        เยื่อหุ้มทำรกชั้น Chorion ติดผนังมอลูกออกมา
    - - มดลูกส่วยล่างขยาย ยืด แล้วแฟบลง
        
        มดลูกส่วนบนเคลื่อนต่ำลง
        
        เมื่อรกลอกตัว ถูกดันลงมาอยู่มดลูกส่วนล่าง
        
        ถ่าง ผนังช่องคลอดโปร่งออก ดันมดลูกส่วนบนลอยขึ้น
        
        มดลูกหดรัดต่อ ขนากเลิกลง
    - - เมื่อคลอดรก มดลูกจะหดรัดตัว กลม ขนาดเล็กลง ยอดมดลูกอยู่ต่ำกว่าสะดือ
  - - - Early cord clamping
        
        คลอดแล้วหนีบเลย
        
        ไม่ต้องการให้เลือดจากแม่ไหลไปยังตัวทารก
        
        ป้องกันการเหลือง โลหิตจาง
      - Delayed cord clamping ปัจจุบันใช้วิธีนี้ เด็กตัวเหลือง แต่ไม่ถึงกับอันตราย
        
        ปล่อยไว้ 1 นาที แล้วค่อยหนีบ
        
        การพร่องออกซิเจน
        
        ให้เลือดจากแม่ไหลเข้าตัวทารก
    - - หลอดเลือด แทรกอยู่ระหว่างเส้นใยกล้ามเนื้อ
        
        มดลูกมีการหดรัดตัว ใยกล้ามเนื้อมดลูก ก็ไปหดรัดเส้นเลือด บีบรัด ไม่ให้เลือดออก
        
        กลไกในการควบคุมการเสีย เลือดนี้ เรียกว่า Living ligature action
        
        ผนังของหลอดเลือดก็หดรัดตัว (Vasoconstriction) ร่วมกับการที่มีการแข็งตัวของเลือด (Clotting) ก็จะช่วยป้องกันไม่ให้มีการเสีย เลือดออกมามากได้
  - - - กล้ามเนื้อมดลูกมี Contraction และ Retraction ประกอบ กับโพรงมดลูกมีขนาดเล็กลง ทําให้พื้นที่ผนังมดลูกส่วนบนลดลง
        
        พื้นที่ของผนังมดลูก บริเวณที่รกเกาะ (Placental site) ลดลง เกิดความไม่สมดุลของรกและผนังมดลูก
        
        เกิดการหดรัดตัวของมดลูก ทำให้เกิดการดึงรั้งระหว่างผนังมดลูกกับรก แรงดึงรั้งนี้เรียกว่า Shearing force
        
        เกิดการฉีกขาดของ Decidua basalis ที่ชั้น spongiosa
        
        หลอดเลือด (blood sinus) บริเวณนั้นฉีกขาด
        
        เกิดเลือดไหลออกมาแทรก ระหว่างชั้น Spongiosa ของ Decidua basalis รกด้านแม่ ประมาณ 30-60 มิลลิลิตร เรียกว่า Retroplacental blood clot หรือ Retroplacental hematoma
        
        1 more item...
    - - การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก
        
        ทําให้เกิด Shearing force
        ระหว่างรกกับผนังมดลูก
        
        ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี รกจะไม่สามารถลอกตัวออกมาได้
        
        ถ้ารกเกาะบริเวณที่มีการหดรัดตัวน้อย เช่น มดลูกส่วนล่าง จะลอกตัวได้ยาก
        
        ถ้ารกบาง อาจย่นไปกับรอยเยื่อบุผนังมดลูก
        
        ไม่เกิด
      - การฉีกขาดในชั้น Spongiosa ของ Decidua basalis
        
        ถ้ามีความผิดปกติ Decidua basalis หรือมีความเหนียวมาก
        
        ไม่สามารถฉีกขาดได้ง่าย
        
        รกลอกตัวไม่ได้
        
        ถ้าบริเวณที่รกเกาะอยู่ไม่มี Decidua
        
        รกฝังตัวลึกกว่าปกติ
        
        รกส่วนนั้นลอกตัวไม่ได้
      - Retroplacental blood clot ไม่ใช่ปัจจัยสําคัญ แต่มีส่วนช่วย
        ส่งเสริมให้รกลอกตัวได้เร็วขึ้น
    - - เมื่อรกลอกตัวหมดแล้ว
        
        1) Uterine sign
        
        เริ่มจาก มดลูกเปลี่ยนรูปร่าง จาก กลม แบนใหญ่ นุ่ม (Discoid) แข็ง
        
        อยู่ต่ำกว่าสะดือ
        
        หลังจากนั้น
        
        กลม นูนเล็ก แข็ง
        
        1 more item...
        
        2) Cord sign
        
        สายสะดือจะเหี่ยว คลาย เกลียว
        
        คลําชีพจรไม่ได้
        
        ถ้ามีด้ายผูกที่สายสะดือ ส่วย Vulva พบสายสะดือเลื่อนต่ำ จากตำแหน่งเดิม 8-10 cm
      - ลอกยังไม่สมบรูณ์
        
        3) Vulva sign
        
        มีเลือดออกให้เห็น 30-60 ml มักพบในการลอกแบบ Matthews Duncan’s method
        
        vaginal bleeding 30-60 ml
        
        ลบ พบการลอกแบบ Schultze’s method
        
        บวก พบการลอกแบบ
        Matthews Duncan’s method
    - - 2) Matthews Duncan’s method
        
        พบน้อยกว่า
        
        เริ่มลอกที่ริมรก
        
        เลือดที่ออกจากรก จะไปเซาะชั้น Spongiosa ของ Decidua vera ใต้เยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion
        
        เลือดซึมออกภายนอกได้
        
        เป็นผลทำให้ลอกตัวช้ากว่า
        
        เพราะไม่มี Retroplacental clot
        
        เสียเลือดมากกว่า
        จะเห็นส่วนริมรก ด้านแม่ออกก่อน
      - 1) Schultze’s method
        
        พบมากกว่า
        
        เริ่มที่ตรงกลางของรก
        
        มี Retroplacental clot คั่งอยู่ตรงกลาง
        
        ช่วยรกลอกตัวเร็วขึ้น
        
        เห็นรกด้านลูกก่อน
        
        มีเยื่อหุ้มชั้น Amnion คลุมออกมาก่อน
        
        ส่วนขอบรกค่อยตามมา คล้ายร่มชูชีพ
        
        เลือดออกน้อย ออกก่อนรกคลอด
- - - - ทำให้ปากมดลูกปิด
  - - - ปลอดภัย โอกาสเกิดมดลูกปริ้นน้อย
      - ผู้อ่อนประสบการณ์ ทำได้
      - ผู้คลอดไม่ต้องอกเเรงเบ่ง
    - - พลักมาตรงกลางท้อง
        
        จับยอดมดลูกด้วยมือข้างที่ถนัด ออกแรงดันลงตามแนว ช่องเชิงกราน ทำมุม 30-45 องศา กับ Promontory of
        
        เมื่อเห็นรกออกมา 2/3 ให้เปลี่ยนมือที่ดัน มากดบริเวณ เหนือกระดูกหัว
        เหน่า แล้วโกยมดลูกขึ้น
        
        มืออีกข้างประคองรกหมุนไปทิศทางเดียวจนรกและเยื่อ
        หุ่มทารกคลอดออกมาจนครบ
  - - - แล้วโกยมดลกูขึ้นไปด้านบน
        
        หากสาย สะดือไม่เคลื่อนตามเข้าไปในช่องคลอด ห้ามคลึงมดลูก เพราะจะเกิด cervical clamp
  - - - เปลี่ยนมากดบริวณท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ดันลงเพื่อผลักรกที่อยู่ในมดลูกส่วนล่างให้ออกมา
        
        จนเห็นรกโผล่ที่ปากช่องคลอด มือที่ดันมดลูกเปลี่ยนไป
        ดันมดลูกส่วนบนขึ้นไป เพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัว
        
        มือที่จับสายสะดือห้ามดึงเป็นอันขาด ขณะที่อีกมือดัน มดลูกอยูเมื่อเห็นรกที่ปากช่องคลอดแล้ว มือที่จับสาย สะดือดึงรกออกมาได้
        
        หากเยื่อหุ้มทารกบางส่วนยังไม่คลอดอาจใช้มือทั้งสถ
        ข้าง จับรกหมุนจนเยื่อหุ้มทารกคลอดครบ
    - - ใช้เวลาสั้น
      - เสียเลือดน้อย
      - เสี่ยงมดลูกปลิ้น
  - - - จับสายสะดือด้วยมืออีกข้างหนึ่งตรึงสายสะดือให้ตึง (ตามแนวของช่องคลอด)
        
        ไม่ควรใช้แรงกดมดลูก
        
        เพราะจะทำให้เกิดภาวะมดลูกปลิ้นได้
        
        เมื่อมองเห็นรกที่ปากช่องคลอด ค่อยยกรกขึ้นใน
        แนวโค้ง ในทิศทางเดียวกับการทำคลอดทารก
        
        ปล่อยมือที่ไม่ถนัดจากหน้าท้องเพื่อมา รับรก ค่อยๆปล่อยให้เยื่อหุ้มทารกเคลื่อนหลุดออกมา
    - - ลดระยะเวลาในระยะ 3 ของการคลอด
      - เสียเลือดน้อย
      - เสี่ยงมดลูกปลิ้น
- - - - ถ้างอ รกจะาดเลือดไปเลี้ยง
    - - บนสายสะดืออาจเห็น Wharton jelly หนาขึ้นเป็นปม เรียกว่า False jelly knot
      - Varicose ของ Umbilical vein ขดเป็นกระจุกเส้นเลือดปม เรียกว่า False vascular- knot สําหรับ
  - - - สิ้นสุดที่ประมาณ 1-2 เซนติเมตรห่างจากขอบรก
    - - เป็นวงสีขาวรอบริมรก เรียกว่า Closing ring of wrinkle waldeyer
  - - - สายสะดือจะติดอยู่ที่ ริมขอบรก ทําให้มองคล้ายไม้แร็กเกต รกที่มีสายสะดือเกาะเช่นนี้จึงมี อีกชื่อหนึ่งว่า Battledore placenta
    - - สายสะดือติดอยู่กลาง Chorionic plate
    - - สายสะดือจะ ติดอยู่บริเวณ เยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion และมีแขนงเส้นเลือดทอด ต่อไปถึง Chorionic plate อีกทีหนึ่ง
    - - สายสะดือติดค่อนไป ทางด้านใดด้านหนึ่งบน Chorionic plate
  - - - มีลักษณะเป็นมัน สีขาวขุ่น และเหนียวมาก
    - - ไม่ใส่ไม่เรียบ ฉีกขาดได้ง่าย
    - - ปกติจะห่างจากขอบรกไม่น้อยกว่า 7 เซนติเมตร
        
        ยิ่งขอบของ รอยแตกของถุงเยื่อหุ้มทารกใกล้ขอบรกมาก แสดงว่ารกเกาะตํ่าลงมาใกล้ปากมดลูกมากขึ้น เท่านั้น และในรายที่เป็นรกเกาะต่ำ (Placenta previa) รอยแตกของถุงเยื่อหุ้มทารกจะชิดกับขอบ ของรก
  - - - แยกจากกันโดยร่องที่เรียกว่า Placentalsulcus
  - - - เป็นรกที่มีการเกาะของสายสะดือที่ผิดปกติ
        
        เกาะเยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion มีแขนงเส้นเลือดทอดไป Chorion Plate
        
        มีเลือดทางช่องคลอด หลังถุงน้ำแตก
        
        ทารกอาจเสียชีวิตได้
    - - รกที่มีรกน้อย
        
        แยกไปจากตัวรกโดยเด็ดขาด มีเส้นเลือดไปเลี้ยง เชื่อมระหว่างรกน้อยกับรกใหญ่
        
        Placenta bipartite รกมีสองโหลบ
        
        Placenta duplex รกแฝด
        
        Placenta succenturiata รกน้อย เล็กกว่ารกใหญ่
    - - รกน้อย
        
        ไม่มีเส้นเลือดไปเลี้ยงระหว่างกัน
    - - รกมีลักษณะแผ่กว้างใหญ่ บาง ผิดปกติ
        
        เกิดการลอกตัวไม่ดี มีการค้างของรก
        
        เกิดภาวะเลือดออกจากรกเกาะตํ่า
        
        รกไม่ลอกตัวภายหลังคลอด
    - - รกที่มี Chorionic plate เล็กกว่าปกติ และหนากว่าปกติ
        
        เพราะ Decidua vera และ Capsularis มาเชื่อมกันเร็วกว่ากําหนดเนื่องด้วย Decidua basalis ไม่อาจ ขยายตัว
        
        ทำให้เกิดการแท้ง คลอดก่อนกำหนด ทารกเจริญไม่ดี เกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด
    - - บวมใหญ่ รกซีด หนา นุ่ม
        
        แม่เป็น ซิฟิลิส ไต เบาหวาน
        
        สาเหตุการแท้ง
      - Calcification
        
        Infarction
        
        มีเนื้อตายเกิดขึ้น
        
        แผน นูน แข็ง สีจาง เป็นหย่อมๆ
        
        เกิดในครรภ์เป็นพิษ ไตเรื้อรัง เบาหวาน
        
        ก้อน ขาว แข็ง
        
        ลูบรกด้านแม่แล้วสากมือ เหมือนเม็ดทราย
        
        เกิดจากเกลือ Calcium มาเกาะ
- - - - คือ มีการฉีกขาดลึกถึงชั้น Fascia และชั้นกล้ามเนื้อ Perineum body
    - - มีการฉีกขาดลึกถึงกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนัก (Anal sphincter)
    - - มีการฉีกขาดลึก ถึงผนัง Rectum (เยื่อบุลําไล้ใหญ่ ส่วนล่าง) หรือท่อปัสสาวะร่วมด้วย
    - - มีการฉีกขาดของ Fourchette ผิวหนังบริเวณฝีเย็บและ เยื่อบุช่องคลอด ลึกไม่เกิน 2 เซนติเมตร
  - - - บอกให้ผู้คลอดทราบ จัดให้ผู้คลอดอยู่ในท่า Lithotomy หรือ Dorsal recumbent
      - ทําความสะอาดบริเวณ Vulva, Anus และรอบๆ
      - ปูผ้าสี่เหลี่ยมรองเย็บแผลและผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง
      - คลึงมดลูกและไล่ก้อนเลือด
      - ตรวจการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ
      - 7.สอด Tampon ชุบนํ้ายาสอดเข้าไปในช่องคลอดให้ลึกพ้นก้นแผล
      - ฉีดยาชาตามแนวของขอบแผลทั้ง 2 ข้างของแผล โดยฉีดเป็นลักษณะรูปพัด (Fan-shape)
      - เตรียมอุปกรณ์ในการเย็บแผล
    - - เย็บชน Fascia แบบ Continuous lock stitches
        
        เบ็บก่อนถึงขอบผิวหนัง 0.5 cm
        
        เย็บลง ไปมุมแผลด้านนอก
      - เย็บเยื่อบุช่องคลอดเข้าหากัน
        
        ป้องกัน Hematoma
        
        เริ่มมุมใน 0.5 cm ออกมานอก
        
        โดยเย็บ แบบ Continuous lock stitches
      - เย็บผิวหนังแบบ Subcuticular suture
        
        ย้อนขึ้นไป เพื่อปิดผิวหนัง จนถึง Fourchette
- - - - ควรดูแลบรรเทาความเจ็บปวด
- - - - อาการเหนื่อยอ่อนเพลีย ความต้องการพักผ่อน
      - อาการกระหายนํ้าและความต้องการรับประทานอาหาร
      - สัญญาณชีพ
        
        ชีพจรเร็วกว่า 100 ครั้ง/นาทีและความดันโลหิต Systolic ตํ่ากว่า 100 มิลลิเมตรปรอท หายใจเร็วมักเป็นอาการแสดง ของการตกเลือดหรือช็อกจากการตกเลือด
        
        หลังจากรกคลอดครบ ต้อง ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทันที พร้อมคลึงมดลูกอย่าง นุ่มนวล
        
        ประเมิน ทุก 15 นาทีใน 1 ชั่วโมงแรกหลัง คลอด และทุก 30 นาทีในชั่วโมงที่สอง
      - ประเมินกระเพาะปัสสาวะ
      - อาการปวดมดลูกและปวดแผลฝีเย็บ
    - - สังเกตุบ่อยๆ
        
        ปกติยอดมกลูกหลังคลอดอยู่ที่ระดับต่ำกว่าสะดือ 1 นิ้ว
        
        ถ้ามีก้อนค้างในโพรงมดลูก
        
        สาเหตุทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        เกิดการตกเลือดได้
        
        หดไม่ดี ควรคลึงมดลูก
    - - ปกติ 1 hr หลังคลอดเสียเลือด 50-60 ml หลังจากนั้น 1 hr ไม่ควรเกิน 30 ml ใน 2hr ไม่ควรเกิน 100 ml
        
        ควรใส่ผ้าอนามัย
        
        สังเกตุ แผล เลือดออก บวม ก้อนเลือดคั่ง
    - - ดูแลความสุขสบายทั่วไปและสิ่งแวดล้อม
        
        ดูแลเปลี่ยนเสื้อผ้าที่เปียกขึ้นออก
        
        ทําความสะอาด ร่างกายและอวัยวะสืบพันธุ์
        
        ใส่เสื้อผ้าที่แห้งสะอาด ใส่ผ้าอนามัย
        
        ดูแลให้ร่างกายอบอุ่น และจัด สิ่งแวดล้อมให้สงบลดสิ่งกระตุ้น
      - ดูแลการได้รับอาหารและนํ้า
        
        สามารถให้ผู้คลอดดื่ม
        เครื่องดื่มอุ่นๆ นํ้าหวานหรือนํ้าเปล่าได้
        
        แต่การ ดื่มน้ําที่มากและเร็วเกินไป จะทําให้คลื่นไล้อาเจียนได
        
        หลังคลอดให้รับประทานอาหารอ่อนๆ
      - ดูแลการพักผ่อนและการประกอบกิจกรรม
        
        ควรจัดให้นอนหงายราบในท่าที่สบาย ให้นอนหนีบขาเข้าหากันเพื่อให้แผลที่เย็บไม่ตึงเกินไป
      - การเตรียมย้ายผู้คลอดออกจากห้องคลอด
        
        ภายหลังครบ 2 ซั่วโมง เมื่อไม่มีอาการผิดปกติ จะย้ายผู้คลอดออกไปนอนพักที่หน่วยหลัง คลอดจะต้องตรวจประเมินให้ครบถ้วน ได้แก่
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ระดับความรู้สึกตัว
        
        มดลูกหดรัดตัวดี ยอดมดลูกอยู่ตํ่ากว่าระดับสะดือ
        
        กระเพาะปัสสาวะว่าง ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มต้องกระตุ้นให้ผู้คลอดถ่ายปัสสาวะ ถ้าถ่าย เองไม่ได้ต้องสวนปัสสาวะ และบอกให้ผู้คลอดต้องขับถ่ายใต้เองภายใน 6-8 ชั่วโมงหลังคลอด
        
        เลือดที่ออกทางช่องคลอดต้องมีปริมาณปกติ กดไล่ลิ่มเลือด และคลึงมดลูกไม่ให้มีเลือด ค้างในโพรงมดลูก
        
        แผลเย็บไม่บวม ไม่มี Hematoma ไม่ปวดมาก หรือปวดถ่วงทางทวารหนัก
        
        ไม่ปวดท้องมาก กดหน้าท้องไม่เจ็บ
        
        แนะนําการปฏิบัติตัวหลังข้อบางประการ เช่น การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ไม่ให้ กลั้นปัสสาวะ การเปลี่ยนผ้าอนามัยเพื่อป้องกันการติดเชื้อ การรักษาความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ หรือ การลุกจากเตียงครั้งแรก
      - การประเมินเพื่อป้องกันการตกเลือดและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
        
        เฝ้าระวังการตกเลือดโดยการวัดสัญญาณชีพ
        
        ประเมินการหดรัด ตัวของมดลูก
        
        สังเกตปริมาณเลือดที่ออก
      - การดูแลด้านจิตสังคม
        
        ควรสนับสนุนให้กําลังใจ ให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
        
        ให้ทารกดูดนมในระยะ Sensitive period
      - ดูแลความสะอาดร่างกายและป้องกันการติดเชื้อ
        
        ต้องให้การพยาบาลโดยยึดหลักปราศจากเชื้อ
        
        ต้องทําความสะอาดอวัยวะ สืบพันธุ์ภายนอกและบริเวณฝีเย็บ
        
        เปลี่ยนผ้าเปีอนเป็นผ้าปราศจากเชื้อที่แห้งสะอาดขึ้นใหม่