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CITOMEGALOVÍRUS - Coggle Diagram
CITOMEGALOVÍRUS
TRATAMENTO
- Não existe tto maternos para redução da lesão ao RN
- Sem indicação de tratamento para RN assintomáticos ou sem comprometimento sistêmico ou órgão específico
AMAMENTAÇÃO
- Para RN > 32 semanas com suspeita ou confirmação de CMV congênito o risco de não amamentar é bem maior (os anticorpos de defesa estarão passando pelo leite materno) de forma que NÃO ESTÁ CONTRA-INDICADO manter a amamentação
QUANDO INDICAR O TTO DOS RN CONFIRMADOS POR MEIO DO PCR na urina? (resultado demora cerca de 5 dias)
PRÉ-REQUISITOS para tratar:
- Ter <=30 dias de nascido
- Apresentar pelo menos UMA das seguintes alterações:
- Microcefalia
- Calcificações do SNC
- Alterações de substância branca
- Coriorretinite com risco de perda de visão
- Déficit auditivo (mesmo que isolado)
- Doença considerada grave
- Síndrome Sepsis-like
- Disfunção grave de algum órgão
- Imunodeficientes
ANTIVIRAL
- Valganciclovir - oral - 16g/kg/dose 2x/dia por 6 meses
- Ganciclovir - endovenoso - 10 mg/kg/dia, 2x/dia, por 6 semanas, seguido por valganciclovir
- Iniciar até o primeiro mês de vida
- Durante 6 meses
MONITORAÇÃO
- Contagem de neutrófilos 1x/semana por 6 semanas
- 8 semanas e mensalmente = Transaminases mensalmente
ACOMPANHAMENTO
- Avaliação oftalmológica inicial e seguimento, se houver lessões
- Avaliação auditiva a cada 6 meses por 3 anos e anual até 10-19 anos
- Avaliação do desenvolvimento neuromotor e cognitivo
EXAMES NECESSÁRIOS DURANTO O TTO
- HMG, Ureia, Cr, TGO e BTF = 3/3 dias por 21 dias - Após repetir semanalmente
- PCR quantitativo no plasma - Coletar nas semanas: 0, 1, 2, 4, 6, 8, 10 e 12 semanas
EFEITOS ADVERSOS DOS MEDICAMENTOS
- Trombocitopenia
- Neutropenia
- Aumento de creatinina sérica
DIAGNÓSTICO
- Padrão ouro = Isolamento viram em cultura de fibroblastos humanos
- Sorologias = baixa sensibilidade e especificidade (IgM- não exclui diagnóstico)
- Detecção viral = PCR em secreção (urina e saliva)
- Realizar as sorologias (para CMV) no início de cada gestação e repetir periodicamente os exames para as gestantes suscetíveis
- Gestante triada no último mês ajuda o pediatra no diagnóstico diferencial
- USG apontar para placentomegalia, oligo ou polidrâmnio
- Anomalias fetais
-
- IgG- e IgM- : não infectada ou com infecção precoce (< 1 semana) ----> repetir trimestral na gravidez
- IgG- e IgM+ : começando infecção ou falso + --> repetir sorologias em 2 semanas (se for CMV o IgG vai positivar)
- IgG+ e IgM+ c/ baixa avidez: infecção aguda --> probabilidade alta de infecção fetal, possíveis sequelas
- IgG+ e IgM+ c/ alta avidez: mais de 3 meses ou antes da concepção --> baixo risco de infecção fetal, mas possíveis sequelas no feto
- IgG+ e IgM- : contato prévio (NÃO HÁ NECESSIDADE DE MAIS TESTES)
CLÍNICA
GESTANTE
- Febre
- Mal-estar
- Mialgias
- Calafrios
- Leucocitose
- Linfocitose
- Alteração de enzimas hepáticas
- Assintomática
FETO --> USG
- SNC: ventrículos aumentados, calcificações, microcefalia
- CARDÍACO: cardiomegalia, derrame pericárdio
- ABDOME: hepatomegalia, esplenomegalia, calcificações em fígado/baço, ascite, intestino hiperecogênico
- PLACENTA/LA: Placenta aumentada ou diminuída, oligoâmnio, polidrâmnio
- OUTROS: RCIU, hidropsia
RN
- 85-90% assintomático
- Perda auditiva neurossensorial (principal) --> detectado nos primeiross 24 meses de vida
- 10-15% RN sintomáticos ao nascer
- Podem ser leves, isolados e transitórios a moderados ou graves
- trombocitopenia
- Petéquias
- Anemia
- Hepatite
- Hepatoesplenomegalia
- Pneumonite
- Restrição do crescimento intrauterino
- Microcefalia
- Calcificações intracerebrais periventriculares
- Malformações
- Perda auditiva
EPIDEMIOLOGIA
- Causa mais comum de infecção congênita no mundo
- Prevalência: 20 casos/1000 nascidos vivos
- População de menor nível econômico
- Brasil: CMV congênito: 5-10 a cada 1000 RN
CONGÊNITA
- Transmissão fetal pode ocorrer tanto de mulheres com infecção
OU
- Mulheres com infecção pregressa (reativação de infecção latente ou reinfecção com nova cepa viral)
- Brasil: 55% das gestantes possuem anticorpos contra o vírus (principalmente em baixas rendas)
- Infecção recente ou reativação do vírus, forma aguda acomete 1-4% das gestações
- Infecção primária materna - 50% dos casos haverá transmissão vertical
- 90% é assintomática
- 10% sintomática
- Restrição do crescimento uterino
- Hepatoesplenomegalia e icterícia
- Petéquias
QUANDO INVESTIGAR?
- Diante de um RN com sintomas ou alterações laboratoriais ou de imagem, sem outra causa que justifique
- RN de mãe com CMV suspeita ou conhecida na gestação
- RN com imunocomprometimento grave confirmado: imunodeficiência
- RN com perda auditiva neurossensorial (PANS) confirmada, mesmo que como achado isolado (é a principal causa de PANS não hereditária)
- A 1ª escolha para confirmação de CMV congênito no RN atualmente é: PCR para CMV qualitativo em amostra de urina nas 3 primeiras semanas de vida
- Caso venha positivo em outros líquidos corporais como saliva ou sangue também é confirmatório, mas não se recomenda coleta nestes líquidos como triagem. Como segunda escolha, pode-se coletar em saliva apenas quando não for possível coletar pela urina
-
CLASSIFICAÇÃO
INFECÇÃO CONGÊNITA POR CMV COMPROVADO VIROLOGICAMENTE
- Detecção molecular do CMV positivo (por meio de PCR na urina)
- Coletado nas primeiras 3 semanas de vida
POSSÍVEL INFECÇÃO CONGÊNITA POR CMV
- Clínica sugestiva de infecção por CMV neonatal associado ao isolamento ou detecção do CMV pelo PCR na urina
- Coletado após 3 semanas de vida até um ano de idade
NÃO INFECTADO
- Bebês nos quais o CMV não é detectado na urina (ou saliva
- NÃO têm CMV congênito
PREVENÇÃO
- Higiene deve ser praticada por todas as grávidas, independente de sua soropositividade anterior
- Especial atenção deve ser dada aos contatos com crianças pequenas, mesmo que sejam seus filhos
- Não compartilhar: alimentos, utensílios, escovas de dente, saliva, chupeta
- Para bebês que precisam de transfussão soronegativos para o CMV
- Controversa proibição do leite materno cru = alguns serviços restringem leite materno cru para prematuros IG < 30 semanas ou com PN < 1000g
TRANSMISSÃO
INTRAUTERINA = Infecção congênita
PERINATAL = Intraparto (exposição a secreção vaginal de canal de parto
PÓS-NATAL PRECOCE = Leite materno, transmissão horizontal (transfusão de hemoderivados de doadores soropositivos CMV +
- Vírus da família Herpesviridae (Herpes tipo 5)
- Transmissão pelo contato com secreções infectadas
- Vírus fica latente em células do endotélio vascular, monócitos e células progenitoras mieloides = INFECÇÃO SECUNDÁRIA: reativação ou reinfecção
- Mesmo gestantes imunes podem transmitir infecção ao feto
- Controversa triagem pré-natal por não ter tratamento durante a gestação