Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
PLACENTA PREVIA ภาวะรกเกาะต่ำ - Coggle Diagram
PLACENTA PREVIA
ภาวะรกเกาะต่ำ
พยาธิสภาพ
เกิดขึ้นในช่วงท้ายของกำรตั้งครรภ์ ผนังมดลูกส่วนล่างจะยืดออกและบางตัวลง (lower segment formation) ปากมดลูกอาจเริ่มมีการเปิดขยาย ทำให้มีการแยกตัว หรือลอกตัวบริเวณขอบรก จึงมีเลือดออกจาก intervillous space เลือดที่ออกส่วนใหญ่เป็นเลือดแม่ ทารกมักไม่มีอันตราย ยกเว้นแม่เสียเลือดมาก อาการเลือดออกมักไม่มีอาการแสดงอื่นๆ บอกนำมาล่วงหน้า เกิดได้ทุกเวลาแม้ขณะพักผ่อน นอนหลับหรือทำกิจกรรมต่างๆ เลือดที่ออกจากรกเกาะต่ำมักจะมีลักษณะสีแดงสด เลือดที่ออกครั้งแรกส่วนใหญ่มักออกหลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ อาจมีปริมาณน้อยหรือมากก็ได้ ในรายรกเกาะต่ำชนิด total placenta previa มักมีอาการเลือดออกเร็วกว่าในราย partial หรือ marginal placenta previa เลือดที่ออกในครั้งแรกมักไม่รุนแรง ครั้งต่อๆ ไปปริมาณมักจะมากขึ้นและ lower uterine segment เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น ซึ่งหากไม่ได้รับการดูแลรักษา อาจทำให้เสียชีวิตได้ พบว่ำปริมาณเลือดที่ออกไม่สัมพันธ์กับชนิดของรกเกาะต่ำ
ชนิดรกเกาะต่ำ
ชนิดรกเกาะต่ำแบ่งออกเป็น 4 ชนิดคือ
รกเกาะต่ำลงมาในส่วนล่างของมดลูกจนคลุมปิดปากมดลูกด้านในทั้งหมด (total placenta previa หรือ complete placenta previa)
รกเกาะต่ำลงมาในส่วนล่างของมดลูก และคลุมลงมาถึงปากมดลูกด้านในเพียงบางส่วน (partial placenta previa)
3.รกเกาะต่ำลงมำในส่วนล่างของมดลูก และเกาะลงมาถึงขอบของปากมดลูกด้านในพอดี (marginal placenta previa)
รกเกาะต่ำลงมาในส่วนล่างของมดลูกแต่ไม่คลุมมาถึงปากมดลูกด้านใน (low-lying placenta previa)
สาเหตุ
สาเหตุที่แท้จริงที่ทำให้เกิดภาวะรกเกาะต่ำยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบเหตุชวนให้เกิดหรือปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะรกเกาะต่ำดังนี้คือ
อายุมารดา มักจะเกิดในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่อายุมากกว่ำ 35 ปี ขึ้นไป
จำนวนครั้งของการคลอด จำนวนครั้งยิ่งมากขึ้นยิ่งมีโอกาสพบภาวะรกเกาะต่ำได้มากขึ้น
เคยผ่าตัดคลอดทำรกทางหน้าท้อง
ประวัติการขูดมดลูก
มีประวัติรกเกาะต่ำ
การตั้งครรภ์ที่รกมีขนาดใหญ่
การสูบบุหรี่
มีประวัติการคลอดก่อนกำหนด
ระดับ maternal serum alpha-fetoprotein(MSAFP) สูง
อาการและอาการแสดง
ลักษณะเลือดที่ออกเป็นสีแดง
อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ มีเลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ร่วมด้วย
(painless bleeding) เลือดที่ออกเป็นเลือดมารดาจะไม่มีอาการนำหรืออาการเตือนมาก่อน เมื่อเริ่มมีอาการเจ็บครรภ์คลอดและมีอาการเปิดของปากมดลูก
ซึ่งอาการอาจคล้ำยกันกับภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
จำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอดได้สัดส่วนหรือสัมพันธ์กับอาการของหญิงตั้งครรภ์
จากการตรวจหน้ำท้องพบว่ามดลูกนุ่มตามปกติ กดไม่เจ็บ คลำทารกในครรภ์และฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ได้ และมีอัตราการเต้นของหัวใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ทารกมีส่วนนำผิดปกติ หรืออยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ส่วนนำเป็นก้น หรือทารกอยู่ในท่าขวาง
ในรายที่ทารกมีศีรษะเป็นส่วนนำ ตรวจพบว่าศีรษะไม่ลงสู่อุ้งเชิงกราน
ผลกระทบ
ผลกระทบภาวะรกเกาะต่ำเกิดขึ้นได้ทั้งกับหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ ผลกระทบมีดังนี้คือ
ผลกระทบต่อหญิงตั้งครรภ์
มารดาเสียชีวิตจากการตกเลือด
ตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากบริเวณส่วนล่างของมดลูกมีกำรหดรัดตัวไม่ดี ทำให้เลือดออกจาก placenta bed ได้
ติดเชื้อ
มดลูกกลับคืนสู่สภาพเดิมช้ำกว่าปกติ
รกเกาะลึก (placenta accrete, increta, percreta) พบร่วมกับภาวะรกเกาะต่ำได้บ่อย โดยเฉพาะในรายที่เคยผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องมาก่อน
โลหิตจางเนื่องจากเสียเลือดมากและเสียแบบเรื้อรัง
ผลกระทบต่อทารกในครรภ์
คลอดก่อนกำหนด
อัตราตายปริกำเนิดสูง
มีภาวะ birth asphyxia เกิดได้บ่อยจากมารดาเสียเลือดมากหรือจากการคลอดที่ต้องทะลุผ่านรก ทำให้ทารกเสียเลือดด้วย
การรักษา
ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของเลือดที่ออก อายุครรภ์และความสมบูรณ์ของทารก ระยะเวลาการเจ็บครรภ์คลอด มีหลักการดูแลรักษาดังต่อไปนี้
การรักษาเบื้องต้น เพื่อสังเกตอาการตกเลือด
รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้การดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด
ประเมินการเสียเลือด และสัญญาณชีพของมารดา
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ ด้วย Electronic FHR monitoring
ห้ามตรวจภายในทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก และห้ามสวนอุจจาระ
ตรวจความเข้มข้นของเลือด เตรียมเลือดและให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้
งดน้ำและอาหารทางปาก ให้น้ำเกลือ
การรักษาขั้นต่อไป ขึ้นอยู่กับสภาวะของหญิงตั้งครรภ์
อายุครรภ์น้อย (preterm) และไม่มีข้อบ่งชี้ให้คลอด หากเลือดออกไม่มาก สภาวะของมารดาและทารกยังดีอยู่ ควรให้การรักษาแบบประคับประคอง (expectant management) คือเฝ้าระวังเลือดออกซ้ำ หากเลือดหยุดแล้ว อาจให้กลับบ้านได้ ต้องอธิบายให้ทราบว่ามีโอกาสเลือดออกซ้ำได้อีก และจำเป็นต้องรีบมาโรงพยาบาล เนื่องจากเลือดออกครั้งต่อไปอาจรุนแรงได้ แนะนำให้พักผ่อน ไม่ทำงานหนัก งดมีเพศสัมพันธ์หรือสวนล้างช่องคลอด ในรายที่อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ อาจพิจารณาให้ steroid เพื่อเร่งการเจริญของปอด
อายุครรภ์ครบกำหนด (37 สัปดำห์) หรือปอดทารกในครรภ์เจริญดีพอที่จะคลอดได้แล้ว ควรพิจารณาให้คลอด เนื่องจากการยืดอายุครรภ์ต่อไปไม่มีประโยชน์ต่อทำรก มารดามีความเสี่ยงต่อการตกเลือด
มีการเจ็บครรภ์คลอดร่วมด้วย หากอายุครรภ์ยังน้อย เลือดออกไม่มาก อาจพิจารณาให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
เสียเลือดมาก จนอาจเป็นอันตรายต่อมารดา กรณีจำเป็นต้องให้คลอดโดยด่วน ไม่ว่าอายุครรภ์เท่าใดก็ตาม
การเลือกช่องทางคลอด
การผ่าตัดคลอด หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำเกือบทั้งหมด ควรคลอดโดยการผ่าตัดคลอด
การคลอดทางช่องคลอด อาจเลือกทำในรายที่มีรกเกาะต่ำชนิด low lying หรือ marginalis ที่ทารกมีศีรษะเป็นส่วนนำและเลือดออกไม่มาก เมื่อศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมามักจะกดขอบรก ทำให้เลือดออกลดลงได้ กรณีเช่นนี้การตรวจภายในและการเจาะถุงน้ำคร่ำควรทำแบบ double set up หากมีเลือดออกมาก จะได้ผ่าตัดคลอดได้ทันที
การวินิจฉัย
สามารถวินิจฉัยภาวะรกเกาะต่ำได้โดย
วินิจฉัยจากประวัติอาการและอาการแสดงที่สำคัญคือ การมีเลือดออกทางช่องคลอดในระยะหลังของการตั้งครรภ์โดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 70 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำ และมักเกิดในช่วงปลายของไตรมาทสอง
การตรวจอัลตราซาวน์ การตรวจอัลตราซาวน์ทำงหน้ำท้องเป็นวิธีที่ทำง่าย ปลอดภัยและถูกต้องแม่นยำในการดูตำแหน่งของรก มีควสมถูกต้องในการวินิจฉัยประมาณร้อยละ 96
การตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด มีความถูกต้องแม่นยำสูง สามารถเห็นปากมดลูกด้านในได้ทุกราย
การตรวจภายใน เป็นวิธีวินิจฉัยโรคได้แน่นอน แต่ต้องทำกำรตรวจในห้องผ่าตัด (double set up) เป็นการตรวจภยาในหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยว่ามีรกเกาะต่ำและต้องการที่จะทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง โดยเตรียมพร้อมที่จะทำการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ทันทีที่วินิจฉัย ในห้องผ่าตัดต้องมีการเตรียมพร้อมทั้งวิสัญญีแพทย์ กุมานแพทย์และสูติแพทย์ผู้ผ่าตัดและช่วยผ่าตัด ดังนั้นในรายที่ครรภ์มีอายุน้อยและยังสามารถให้การดูแลรักษาแบบประคับประคองได้จะไม่ทำการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีนี้ในปปัจจุบันไม่นิยมใช้วิธีนี้ เนื่องจากมีการตรวจด้วยอัลตราซาวน์สามารถบอกตำแหน่งรกได้เกือบทั้งหมด
หลักการพยาบาล
หลักการพยาบาลผู้ที่มีภาวะรกเกาะต่ำ แบ่งเป็นหลักการพยาบาลในระยะตั้งครรภ์ระยะคลอดและระยะหลังคลอด ดังนี้คือ
ระยะตั้งครรภ์
หลักการพยาบาลเบื้องต้น
รับไว้ในโรงพยาบาล
ห้ามตรวจทางช่องคลอด ทางทวารหนัก และห้ามสวนอุจจาระ
งดน้ำและอาหารทางปาก(NPO) ให้สารน้ำทำงหลอดเลือดดำตามมแผนการรักษา
ให้สารน้ำทำงหลอดเลือดดำตามแผนกำรรักษาด้วยเข็มเบอร์ 18 และเก็บเลือดส่งตรวจตามแผนการรักษา
เตรียมผู้ใช้บริการเพื่อตรวจหาตำแหน่งรกเกาะโดยตรวจด้วย
เครื่องความถี่สูงตำมแผนการรักษา
ตรวจความเข้มข้นของเลือด กลุ่มเลือด เตรียมเลือดไว้อย่างน้อย 2 ยูนิต
ตรวจดูจำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกทางช่องคลอด
สังเกตและบันทึกอาการแสดงของทารกจากเครื่องฟังหัวใจทารก ดังต่อไปนี้คือ หัวใจเต้นเร็ว การเคลื่อนไหวนอนสเตรสเทส ให้ผลนอนรีแอคทีฟ (non reactive) และมีเลทดีซีเลอร์เลชั่นถ้ามีอาการแสดงดังที่กล่าวมาต้องรีบรายยงานแพทย์ทันที
ให้ออกซิเจน mask with bag แก่มารดา 10 ลิตร/นาที
ขั้นต่อไป ต้องประเมินลักษณะและปริมาณเลือดที่ออก อายุครรภ์ ขนาดและท่าของทำรกในครรภ์ ถ้าเลือดออกน้อยลง ยังไม่เจ็บครรภ์ ทำรกยังมีชีวิต อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดำห์ แพทย์จะให้การรักษาแบบประคับประคอง จะต้องให้การดูแลดังนี้คือ
ให้นอนพัก ห้ามลุกจากเตียงโดยจัดให้นอนในท่ายกหัวเตียงสูง 20-30 องศา (semifowler’s) เพื่อให้ส่วนของทำรกกดรกไว้ ช่วยให้เลือดออกน้อยลง
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ อย่างใกล้ชิด ถ้ามีอาการผิดปกติให้รีบรายงานแพทย์เพื่อให้กาาช่วยเหลืออย่างทันท่วงที
ใส่ผ้าอนามัยหรือผ้าเตี่ยวเพื่อบันทึกปริมาณสีและก้อนเลือดที่ออกทางช่องคลอด
สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ถ้ำมีอาการซีด กระสับกระส่าย เหงื่อออกตัวเย็นให้รีบรายงานแพทย์
บันทึกเสียงหัวใจทารก สัญญาณชีพ และปริมาณเลือดที่ออก
บันทึกกำรหดรัดตัวของมดลูก
บันทึกปริมาณน้ำเข้าและออก
ภานหลัง 12-24 ชม. ถ้าไม่มีเลือดออกอีก ให้รับประทาอาหารอ่อนตามแผนการรักษา
ถ้าเลือดออกไม่มาก แต่มีการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดร่วมด้วย แพทย์จะพิจารณายับยั้งการเจ็บครรภ์ ให้การดูแลเช่นเดียวกับผู้ใช้บริการที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
ในรายแพทย์ที่ให้กลับบ้านให้คำแนะนำให้นอนพัก ไม่ทำงานหนัก งดมีเพศสัมพันธ์หรือสวนล้างช่องคลอด มาตรวจครรภ์ตามนัด เมื่อมีอาการผิดปกติหรือมีเลือดออกอีกต้องรีบมาโรงพยาบาลทันทีระยะคลอด
ระยะคลอด
ในกรณีที่ตรวจพบรกเกาะต่ำชนิดที่สามารถคลอดช่องทาง
คลอดเองได้ให้การดูแลดังนี้
ช่วยเตรียมเครื่องมือสำหรับเจาะถุงน้ำตามแผนการรักษาและให้การดูแลเช่นเดียวกับผู้ใช้บริการที่ได้รับการเจาะถุงน้ำ
เตรียมให้ออกซิโทซินทางหลอดเลือดดำ ตามแผนการรักษา
บันทึกการหดรัดตัวของมดลูก และเฝ้า ความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด
ดูแลความสะอาดของ ร่างกายและอวัยวะสืบพันธุ์ และความสุขสบายทั่วไป
เมื่อปากมดลูกเปิดหมดแล้ว สอนให้ผู้ป่วยเบ่งตามวิธีที่ถูกต้อง
เตรียมเครื่องมือสำหรับทำสูติศำสตร์หัตถการไว้ให้พร้อมที่จะใช้ได้ทันที
เตรียมเครื่องช่วยชีวิตทารกให้พร้อมรายงานกุมารแพทย์ ถ้าทารกอยู่ในสภาวะที่ไม่ดี
ระยะหลังคลอด
หลังรกคลอด รีบวัดความดันโลหิต และฉีดเมเธอร์ยิน
ตรวจารรหดรัดตัวของมดลูกถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีต้องกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น
คลึงมดลูกในรายยคลอดปกติ คลอดด้วยวิธีใช้เครื่องดูดสุญญากาศและคีม
และสอน\มารดาให้คลึงมดลูก
ดูแลไม่ให้กระเพาะปัสสาวะเต็ม และบอกให้ผู้ใช้บริการทราบถึงผลดีของการที่กระเพาะปัสสาวะว่าง
บันทึกการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ โดยเฉพาะในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอด
บันทึกปริมาณของเลือดที่ออกทางช่องคลอด
บันทึกสัญญาณชีพอย่างสม่ำเสมอ