DRGE

CONCEITO

  • Condição na qual o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago resulta em sintomas e/ou complicações
  • Presença de lesão mucosa característica observada na endoscopia e/ou exposição anormal ao ácido esofágico demostrada em um estudo de monitoramento de refluxo

FISIOPATOLOGIA


  • Contração esofágica (Quanto mais contrai mais empurra o refluxo que possa retornar, fazendo com que nada ácido fique dentro dele)
  • Saliva
  • Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) + Hiato diagramático forma defesa
  • Aumento pressão intrabdominal
  • Gastrite eosinofilica (eosinófilos na mucosa do esôfago, relacionada a pessoas sensíveis a alguns alimentos (amendoim) faz com que esôfago perca motilidade
  • Relaxamento transitório do EEI exacerbado (mecanismo mais comum)
    • Mais comum
    • Não associado a deglutição
  • Hipotonia do EEI
  • Hérnia Hiatal
    • Não é toda hérnia hiatal que gera DRGE
  • Acid Pocket = bolsão de ácido "boiando" em cima do bolo alimentar
  • Gastroparesia - estômago lento
  • Dismotilidade esofágica

MICROFISIOPATOLOGIA

  • Defesa pré epitelial (prostaglandinas E2 - bloqueio conta o ácido
  • Defesa intraepitelial (acúmulo de hidrogênio dentro das células)
  • Submucosas (secreção maior de bicarbonato que tenta neutralizar ácido que entra em contato com mucosa)

CLÍNICA

SINTOMAS TÍPICOS

  • PIROSE/AZIA: sensação de queimação iniciada na região epigástrica, que se propaga cranialmente e retroesternal até a faringe
    • REGURGITAÇÃO: é o retorno do conteúdo líquido gástrico, por vezes contendo restos alimentares a orofaringe

SINTOMAS EXTRA ESOFÁGICOS

  • Rouquidão
  • Tosse seca crônica
  • Pigarro
  • Laringite
  • Dor torácica
    • Diagnóstico diferencial = angina pectoris
  • Sensação de "globus" faríngeo - bola na garganta
  • Exacerbações frequentes de asma
    --> Procuram otorrino e pneumo

DIAGNÓSTICO

EXAMES COMPLEMENTARES

  • Para quem?
    • Sintomas atípicos = rouquidão, pigarro, não sabe relatar os sintomas
    • Sinais de alarme = perda de peso, disfagia, sangramento, odinofagia, vômitos
    • Refratariedade à terapia inicial
    • Fatores de risco para Barret: > 50 anos, sexo masculino, obesidade, sintomas prolongados (anos)
      • Impedência/pHmetria de 24h - padrão ouro (não tão usado na prática)
  • Phmetria = Só fazia diagnóstico de refluxo ácido, com a impedância consegue fazer o não ácido
  • Não necessariamente o refluxo tem que ser ácido para produzir sintomas

EDA
QUANDO FAZER: (Sinais de alarme - SEMPRE)

  • Anemia
  • Disfagia
  • Emagrecimento
  • Vômitos
  • maior de 35 anos
    QUANDO NÃO FAZER:
  • Sintomas atípicos de pirose em pacientes jovens
  • na literatura não tem definido o ponto de corte para indicar o exame
  • Nesse caso está indicado tratamento terapêutico (cuidados com alimentação, IBP por 6/8 semanas melhorou durante o tratamento e volta a ter sintomas (refratariedade de tto) --> indicação de fazer endoscopia

ACHADOS QUE CONFIRMEM

  • Esofagite erosiva Los Angeles grau B - grau A não considera
  • Esofagite erosiva Los Angeles C ou D
  • Esôfago de Barrett (metaplasia completa ou incompleta ou carcinoma in situ, se manifesta a partir da linha Z)

⚠⚠ A maioria dos pacientes com sintomas de DRGE não apresentam alterações na EDA
Diagnóstico correto = necessário suspensão de IBP por 2 semanas antes da EDA (ideal 4 semanas)

Pacientes com esofagite C ou D após o tto devem repetir EDA

MANOMETRIA

  • Não utilizar para o diagnóstico de DRGE
  • Faz diagnóstico diferencial
  • Utilizada no pré-operatório, buscando avaliar a contractilidade esofágica
  • Peristalse diminuída indica uma recidiva, normal indicar outra técnica

IMPEDANCIA/ pHMETRIA

  • Padrão ouro
  • Caro e dispendioso
  • Utilizado principalmente para pacientes com refratariedade ao tratamento

PRINCIPAL DIAGNÓSTICO É CLÍNICO

  • Menor de 35 anos, sintomas típicos, sem sinais de alarme = Tratamento empírico, se resposta, temos o diagnóstico presuntivo

TRATAMENTO

MEDICAMENTOS
IBP

  • Classe mais importante
  • Bloqueio irreversível da via final secretória
  • Meia vida: 1,5-2 h
  • Tomar 30-45 min antes das refeições
  • Posologia 1-2x/dia
  • Uso contínuo X Sob demanda
  • Complicações pelo uso crônico: supercrescimento bacteriano, pneumonia, def. B12 e Magnésio, PBE
     - Omeprazol
 - Esomeprazol
 - LAnzoprazol
 - Dexlanzoprazol
 - Pantoprazol
 - Raberazol

BLOQUEADORES DE ÁCIDO COMPETITIVOS COM POTÁSSIO (P-CABs)

  • Vonoprazana (Inzelm)

INIBIDORES H2

  • Menos eficazes que os IBP's
  • Bloqueio reversível de apenas uma via secretória
  • Terapia adjunta = Invés de aumentar a dose IBP vc adiciona Inibidores de H2
  • Posologia> 2x ao dia
  • Taquilaxia
     - Famotidina 3x/dia (mais cara) - praticamente não se utiliza
 - Ranitidina
 - Cimetidina
 - Nizatidina

ANTIÁCIDOS

  • Terapia adjunta
  • Alívio imediato porém de curta duração
  • Útil em gestantes e sintomas esporádicos
  • Perda de peso em pacientes com sobrepeso/obesidade (evidência científica) - PRINCIPAL FORMA DE TTO
  • Evitar refeições dentro de 2/3 horas antes de dormir
  • Cessar tabagismo
  • Evitar alimentos desencadeantes
  • Elevar a cabeceira da cama (evidência científica)
  • Preferir TTO com IBPs em vez do tratamento com antagonistas do receptor de histamina-2 (H2RA) para curar EE
  • TTO com IBPs sobre H2RA para manutenção da cicatrização da EE
  • Administração de IBP 30-60 min antes da refeição do que na hora de dormir
  • Pacientes com DRGE que não têm EE ou Barret, cujos sintomas foram resolvidos com IBPterapia, deve-se tentar descontinuar os IBPs ou mudar para terapia sob demanda, na qual os IBPs são tomados apenas quando os sintomas ocorrem e são interrompidos quando são aliviados
  • Paciente com DRGE que necessitam de terapia de manutenção com IBPs, devem ser administrados na dose mais baixa que controla os sintomas
    -TRATAMENTO A LONGO PRAZO: Recomenda-se terapia de manutenção ou IBP indefinidamente ou CIRURGIA ANTIREFLUXO para pacientes com:
               - Esofagite LA grau C ou D
           - Paciente jovem (menor de 35 anos)
           - Pacientes magro
           - Pacientes que quando param o tratamento retorna os sintoma (DRGE persistente)
           - Grandes hérnias hiatais
  • Não recomenda-se tto com agente procinético de qualquer tipo para terapia de DRGE
  • Individualizar cada caso
  • Indicar 6 meses 40mg, depois diminuir, alguns melhoram com 20mg dia sim, dia não
  • Recomendadas a terapia de manutenção com IBP
  • Procinético associado se queixa-se de empachamento (Clopromida, omperidona, bromoprida)

Antes de escolher a técnica realiza-se uma manometria esofágica, com o objetivo de avaliar a contratilidade do esôfago

  • Peristalse normal = Funndoplicatura do tipo Nissen (360º)
    • COMPLICAÇÃO: O desenvolvimento da síndrome pós-fundoplicatura.
  • Peristalse diminuída = Fundoplicatura do tipo Toupet (270º)

CIRURGIA
1) Disseca esôfago distal
2) Reaproximar pilar diafragmático
3) Solda fundo gástrico por trás do esôfago gástrico (de maneira que não vai torcer ou mexer para paciente não ter disfagia)
4) Faz válvula posterior (fixa válvula no esôfago)

RESUMO

Sintomas típicos + abaixo de 35 anos + Sem sinais de alarme = TTO não farmacológico + TTO farmacológico por 6 a 8 semanas

Se não houver resposta ou resposta não sustentada = EDA

EDA com esofagite de refluxo grau C ou D = DRGE
(Pensar em paciente não aderente ao tratamento)

EDA em paciente jovens + esofagite grau C ou D + resposta não sustentada = Cirurgia?

FATORES DE RISCO

  • Obesidade (PRINCIPAL)
  • Gestação
    • Mecanismo hormonal
    • 30-50% das gestantes
  • Medicações
    • Bloqueadores de canal de cálcio, nitratos, antidepressivos
  • Alimentos
    • Cafeína, álcool, gordura, chocolate e hortelã
  • Tabagismo

DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS

  • Acalásia = disfagia, perda ponderal, fatores de risco
  • Esofagite eosinofílica = impactação alimentar, disfagia, alterações endoscópicas e histológicas típicas
  • Divertículo esofágico = idoso, halitose, disfagia
  • Esofagite infecciosa = Disfagia
  • Eructações patológicas = psiquiátricos, deglutições seguidas eliminação de ar
  • Síndrome da ruminação = Psiquiátrico, comportamental
  • Síndromes funcionais = Sintomas refratários, exames normais, critérios específicos

O QUE PROCURAR?

  • Esofagite (Classificação de Los Angeles)
  • Hérnia hiatal
  • Barret
  • Estenose péptica