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DRGE, RESUMO
Sintomas típicos + abaixo de 35 anos + Sem sinais de…
DRGE
DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES
- Para quem?
- Sintomas atípicos = rouquidão, pigarro, não sabe relatar os sintomas
- Sinais de alarme = perda de peso, disfagia, sangramento, odinofagia, vômitos
- Refratariedade à terapia inicial
- Fatores de risco para Barret: > 50 anos, sexo masculino, obesidade, sintomas prolongados (anos)
- Impedência/pHmetria de 24h - padrão ouro (não tão usado na prática)
- Phmetria = Só fazia diagnóstico de refluxo ácido, com a impedância consegue fazer o não ácido
- Não necessariamente o refluxo tem que ser ácido para produzir sintomas
EDA
QUANDO FAZER: (Sinais de alarme - SEMPRE)
- Anemia
- Disfagia
- Emagrecimento
- Vômitos
- maior de 35 anos
QUANDO NÃO FAZER:
- Sintomas atípicos de pirose em pacientes jovens
- na literatura não tem definido o ponto de corte para indicar o exame
- Nesse caso está indicado tratamento terapêutico (cuidados com alimentação, IBP por 6/8 semanas melhorou durante o tratamento e volta a ter sintomas (refratariedade de tto) --> indicação de fazer endoscopia
ACHADOS QUE CONFIRMEM
- Esofagite erosiva Los Angeles grau B - grau A não considera
- Esofagite erosiva Los Angeles C ou D
- Esôfago de Barrett (metaplasia completa ou incompleta ou carcinoma in situ, se manifesta a partir da linha Z)
:warning::warning: A maioria dos pacientes com sintomas de DRGE não apresentam alterações na EDA
Diagnóstico correto = necessário suspensão de IBP por 2 semanas antes da EDA (ideal 4 semanas)
-
O QUE PROCURAR?
- Esofagite (Classificação de Los Angeles)
- Hérnia hiatal
- Barret
- Estenose péptica
MANOMETRIA
- Não utilizar para o diagnóstico de DRGE
- Faz diagnóstico diferencial
- Utilizada no pré-operatório, buscando avaliar a contractilidade esofágica
- Peristalse diminuída indica uma recidiva, normal indicar outra técnica
IMPEDANCIA/ pHMETRIA
- Padrão ouro
- Caro e dispendioso
- Utilizado principalmente para pacientes com refratariedade ao tratamento
PRINCIPAL DIAGNÓSTICO É CLÍNICO
- Menor de 35 anos, sintomas típicos, sem sinais de alarme = Tratamento empírico, se resposta, temos o diagnóstico presuntivo
CLÍNICA
SINTOMAS TÍPICOS
- PIROSE/AZIA: sensação de queimação iniciada na região epigástrica, que se propaga cranialmente e retroesternal até a faringe
- REGURGITAÇÃO: é o retorno do conteúdo líquido gástrico, por vezes contendo restos alimentares a orofaringe
SINTOMAS EXTRA ESOFÁGICOS
- Rouquidão
- Tosse seca crônica
- Pigarro
- Laringite
- Dor torácica
- Diagnóstico diferencial = angina pectoris
- Sensação de "globus" faríngeo - bola na garganta
- Exacerbações frequentes de asma
--> Procuram otorrino e pneumo
TRATAMENTO
MEDICAMENTOS
IBP
BLOQUEADORES DE ÁCIDO COMPETITIVOS COM POTÁSSIO (P-CABs)
INIBIDORES H2
ANTIÁCIDOS
- Terapia adjunta
- Alívio imediato porém de curta duração
- Útil em gestantes e sintomas esporádicos
- Individualizar cada caso
- Indicar 6 meses 40mg, depois diminuir, alguns melhoram com 20mg dia sim, dia não
- Recomendadas a terapia de manutenção com IBP
- Procinético associado se queixa-se de empachamento (Clopromida, omperidona, bromoprida)
Antes de escolher a técnica realiza-se uma manometria esofágica, com o objetivo de avaliar a contratilidade do esôfago
- Peristalse normal = Funndoplicatura do tipo Nissen (360º)
- COMPLICAÇÃO: O desenvolvimento da síndrome pós-fundoplicatura.
- Peristalse diminuída = Fundoplicatura do tipo Toupet (270º)
CIRURGIA
1) Disseca esôfago distal
2) Reaproximar pilar diafragmático
3) Solda fundo gástrico por trás do esôfago gástrico (de maneira que não vai torcer ou mexer para paciente não ter disfagia)
4) Faz válvula posterior (fixa válvula no esôfago)
CONCEITO
- Condição na qual o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago resulta em sintomas e/ou complicações
- Presença de lesão mucosa característica observada na endoscopia e/ou exposição anormal ao ácido esofágico demostrada em um estudo de monitoramento de refluxo
FISIOPATOLOGIA
- Contração esofágica (Quanto mais contrai mais empurra o refluxo que possa retornar, fazendo com que nada ácido fique dentro dele)
- Saliva
- Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) + Hiato diagramático forma defesa
- Aumento pressão intrabdominal
- Gastrite eosinofilica (eosinófilos na mucosa do esôfago, relacionada a pessoas sensíveis a alguns alimentos (amendoim) faz com que esôfago perca motilidade
- Relaxamento transitório do EEI exacerbado (mecanismo mais comum)
- Mais comum
- Não associado a deglutição
- Hipotonia do EEI
- Hérnia Hiatal
- Não é toda hérnia hiatal que gera DRGE
- Acid Pocket = bolsão de ácido "boiando" em cima do bolo alimentar
- Gastroparesia - estômago lento
- Dismotilidade esofágica
MICROFISIOPATOLOGIA
- Defesa pré epitelial (prostaglandinas E2 - bloqueio conta o ácido
- Defesa intraepitelial (acúmulo de hidrogênio dentro das células)
- Submucosas (secreção maior de bicarbonato que tenta neutralizar ácido que entra em contato com mucosa)
FATORES DE RISCO
- Obesidade (PRINCIPAL)
- Gestação
- Mecanismo hormonal
- 30-50% das gestantes
- Medicações
- Bloqueadores de canal de cálcio, nitratos, antidepressivos
- Alimentos
- Cafeína, álcool, gordura, chocolate e hortelã
- Tabagismo
-
RESUMO
Sintomas típicos + abaixo de 35 anos + Sem sinais de alarme = TTO não farmacológico + TTO farmacológico por 6 a 8 semanas
Se não houver resposta ou resposta não sustentada = EDA
EDA com esofagite de refluxo grau C ou D = DRGE
(Pensar em paciente não aderente ao tratamento)
EDA em paciente jovens + esofagite grau C ou D + resposta não sustentada = Cirurgia?