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ABDOME AGUDO NA PEDIATRIA, – Fezes em “geleia de morango”, – Massa…
ABDOME AGUDO NA PEDIATRIA
INTUSSUSCEPÇÃO
Diagnóstico diferencial
Infecção intestinal (gastrenterite)
Distúrbios alimentares
Apendicite aguda
Volvo
doença de Hirschsprung
Enterocolite
Estenose hipertrófica do piloro
Má rotação intestinal
Hérnia inguinal encarcerada
Meningite
Definição
Causa comum de obstrução intestinal em crianças, e é definida como prolapso de uma parte do intestino para dentro do lúmen de uma parte adjacente distal
Resulta em obstrução venosa e edema da parede intestinal, que pode evoluir para necrose intestinal, perfuração e até óbito
Epidemiologia
Mais comum em meninos
Pode ocorrer antes de 1 ano de idade, mas tem pico entre 5-7 meses
Maior incidência em lactentes menores de 1 ano
Quadro clínico
É composto por início súbito de dor abdominal intermitente, intensa, em cólica, progressiva, acompanhada de choro inconsolável e estiramento das pernas em direção ao abdômen, muitas vezes com palidez.
Pode ser acompanhado de vômito
A fralda pode estar suja de fezes com sangue e o toque retal é obrigatório se a fralda estiver limpa.
Aspecto de geleia de morango
Na palpação abdominal, pode ser encontrado uma massa com forma de salsicha
Fisiopatologia
É a invaginação de uma porção do intestino (o intussuscepto) no lúmen do intestino imediatamente adjacente a ele (o intussuscipiente).
O mesentério é arrastado ao longo da parede intestinal proximal para dentro do lúmen distal, resultando na obstrução do retorno venoso. O resultado é edema, sangramento da mucosa e aumento da pressão.
Se o fluxo arterial ficar comprometido, poderá haver isquemia, necrose e perfuração.
Os fatores predisponentes sugeridos para a intussuscepção idiopática incluem tecido linfoide bem desenvolvido, parede intestinal fina, lúmen intestinal estreito, fixação inadequada da região ileocecal, infecção bacteriana ou viral e cirurgia abdominal recente.
A hipótese é que esses fatores resultem em hiperplasia linfoide mesentérica ou da placa de Peyer, peristaltismo anormal e edema da parede intestinal
A intussuscepção ileocolônica (prolapso do íleo terminal para dentro do cólon proximal) é a localização anatômica mais comum de ocorrência de intussuscepção, seguida por íleo-ileal e colocolônica
Fatores de risco e etiologia
A maioria dos casos é idiopática
Enterite viral
Pólipos
Linfoma
Divertículo de Meckel
Vasculite associada à imunoglobulina A
Fibrose cística
Diagnóstico
EXAME FÍSICO
IMAGEM
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME – Sinal típico: Sinal “em alvo”.
RX de abdome
Pode ser útil para diagnosticar perfuração de abdome pode ser útil para identificar causas anatômicas como “cabeça de invaginação”
Tratamento
Tratamento cirurgico
Ocorre a desinvaginação
manobras Suaves de ordenha retrógada
Após redução
Avaliação da integridade anatômica e viabilidade das alças intestinais envolvidas
Se ocorrer ...
Necrose
O que fazer?
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Evidencias de patologia local
O que fazer?
1 more item...
Tratamento clínico
Enema com contraste
Tratamento primário
A menos que haja sinais de Peritonite, sinais de perfuração e Choque Hipovolêmico
Ressuscitação fluídica
Correção de hipovolemia com composto isotônico
Antibióticos
Casos de Choque Séptico ou manifestação de perfuração intestinal
Antibióticos de amplo espectro
DOENÇA DE HISRSCHSPRUNG
Fatores de Risco
Sexo masculino
Neoplasia endócrino múltipla tipo IIA
Síndrome de Down
Mutações genéticas (cromossomos 10 e 21)
Etiologia
Deleção no braço longo do cromossomo 10, essa deleção se sobrepõe à região do proto-oncogene RET
Classificação de comprimentos diferenciados do segmento aganglionar
Típico (retossigmoide)
Segmento longo
Aganglionose colônica total
Aganglionose ultracurta ou segmento curto
Definição
É um distúrbio motor do intestino, causado pela falha das células da crista neural em migrar completamente durante o desenvolvimento intestinal durante a vida fetal, causando alteração na inervação intestinal parassimpática.
Epidemiologia
1 a cada 5000 mil nascidos vivos
Predominância do sexo masculino
Influência genética
Fisiopatologia
Ausência de células ganglionares
Presença de nervos hipertróficos
Aumento da enzima acetilcolinesterase
falha no desenvolvimento do tecido derivado da crista neural
Quadro clínico
Distensão abdominal
Eliminação tardia de mecônio (não ocorrendo nas primeiras 24 a 48 horas de vida)
Vômitos
Classificação ostomia
Colostomia transversa direita ou ileostomia
Colostomia de nivelamento
Diagnóstico
A história clinica deve abordar os hábitos intestinais desde a eliminação do mecônio até o momento atual do paciente.
Toque retal - pode ocasionar a liberação de gases e fezes explosivas
Exames de imagem
Raio-x de abdome
Distensão gasosa generalizada de alças intestinais ou quadro obstrutivo baixo com níveis hidroaéreos.
Em crianças maiores pode haver fecaloma.
Clister opaco
Mostra a passagem de contraste do segmento distal estreitado para o segmento de cólon proximal dilatado, evidenciando a zona de transição entre eles, em forma de cone ou funil. A incidência lateral é melhor para visualizar a zona de transição.
Manometria anorretal
Mostra falta de peristalse progressiva, falha no relaxamento do esfíncter interno anal em resposta à distensão retal.
Biópsia retal
Exame fundamental para elucidação diagnóstica. Pode ser feita de forma cirúrgica ou por sucção com coloração pela hematoxicilina/eosina e por histoquímica pela acetilcolinesterrase. Deve ser realizada de 1,5-2 cm da linha pectínea.
Os achados podem ser:
Ausência de células ganglionares e com hipertrofia grosseira dos troncos nervosos do plexo mioentérico e submucoso e aumento da atividade da acetilcolinesterase.
Diagnóstico diferencial
Constipação funcional
Efeitos colaterais de medicamentos ou envenenamento por metais pesados, especialmente chumbo
Malformações anorretais
distúrbios metabólicos
hipotireoidismo
hipercalcemia
hipocalemia
diabetes insipidus
botulismo
Doenças neuromusculares
Tratamento
Tratamento cirúrgico
Ostomia
Colostomia transversa direita ou Ileostomia
Seguro e eficaz para a descompressão do Cólon
Colostomia de nivelamento
Colostomia colada no nível em que as células ganglionares estão presentes, onde não existam nervos hipertróficos
Essa alternativa requer uma nova cirurgia de reparo com abaixamento da colostomia
Duas etapas, enquanto isso a Colostomia transversa direita possui três
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO
Definição
É uma das doenças cirúrgicas mais comuns no lactente, sendo a principal causa de obstrução gástrica na infância
doença adquirida, ocasionada por hipertrofia progressiva da camada circular da musculatura pilórica, levando à constrição e posterior obstrução do canal pilórico
Epidemiologia
Ocorre comumente entre duas e oito semanas de vida
Ocorrência em maiores de três meses de idade corrigida é incomum
1:300 a 1:1.000 nascidos vivos
quatro vezes maior no sexo masculino
maior incidência em caucasianos
muito menos frequente em afrodescendentes e asiáticos
aumento progressivo da incidência nos últimos anos, sugerindo a associação com fatores ambientais
incidência de 7% de malformações associadas
má rotação intestinal e uropatia obstrutiva
Fatores de risco
História familiar (principalmente materna)
predisposição genética
Tabagismo durante a gestação
Uso de mamadeiras nos primeiros dias de vida
Uso de macrolídios (eritromicina e azitromicina) nos primeiros dias de vida
Etiologia e Fisiopatologia
ainda não estão bem compreendidas
etiologia multifatorial
fatores genéticos e ambientais envolvidos
desequilíbrio neuro-humoral
acarretando hipertrofia muscular
principais teorias
espasmo e consequente hipertrofia pilórica:
Excesso de substância P
neurotransmissor responsável pela contração muscular entérica
Hipersecreção de gastrina
levando à hiperacidez gástrica, indução de espasmo e hipertrofia do piloro
falha de relaxamento da musculatura circular do piloro
Deficiência de fatores neurotróficos
levando à diminuição de células ganglionares no piloro ou à sua imaturidade
Deficiência de óxido nítrico sintetase
óxido nítrico produz relaxamento das células musculares lisas de estômago, esôfago e intestino
sua falta leva à falha de relaxamento da musculatura circular do piloro
Quadro clínico
vômitos não biliosos
em neonatos e lactentes
Inicialmente há apenas regurgitação do alimento sem náuseas
após alguns dias o vômito progride
em jato
cor clara ou leitosa
ocorre 30 a 60 minutos após a alimentação
paciente se mostra ávido a se alimentar novamente, mantendo-se ativo no início da evolução
pode haver desidratação e se apresentar letárgico e até comatoso
distúrbios metabólicos
alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica
fase mais tardia
hipoventilação com diminuição da frequência respiratória
Diagnóstico diferencial
Doença do refluxo gastroesofágico primário
Doença do refluxo gastroesofágico secundário
má rotação intestinal
volvo gástrico
diafragma duodenal
Hipertensão intracraniana
Síndrome adrenogenital
Alergia alimentar
Diagnóstico
Clínico
Tumoração no quadrante superior direito na borda do músculo reto abdominal, móvel e de consistência fibroelástica
oliva pilórica
patognomônico
andar superior do abdome pode estar distendido
casos mais avançados podem-se identificar ondas de peristalse gástrica
Casos duvidosos
Radiografia simples de abdome
grande distensão gástrica, associada a pouco ar distal ao piloro
USG abdominal
exame de imagem de escolha
espessamento persistente do músculo pilórico com mais de 3-4 mm de espessura e do comprimento pilórico maior que 15 a 18 mm
Exame contrastado ou seriografia
Se USG for duvidosa
esvaziamento gástrico lentificado
hiperperistalse gástrica
Sinal do ombro ou meia-lua
Sinal do bico de seio
Sinal do barbante ou rabo de rato
Sinal do duplo trilho ou estrada de ferro
Sinal do cogumelo
Ionograma, hemograma, provas de coagulação, gasometria venosa e função renal
Tratamento
Cirurgia
paciente deve ser estabilizado clinicamente, e os distúrbios metabólicos devem ser corrigidos em momento prévio à indução anestésica
Piloromiotomia à Fredet-Ramstedt
abordagem aberta ou videolaparoscópica
Após o acesso, deve-se expor a oliva pilórica pela pequena incisão e realizar a abertura da serosa e musculatura circular por 2 a 3 centímetros desde a região antropilórica até a junção gastroduodenal
é realizada divulsão da musculatura pilórica até ser observada herniação da mucosa íntegra
Ao diagnóstico deve-se instituir o jejum, iniciar hidratação venosa, além de passar sonda nasogástrica
– Fezes em “geleia de morango”
– Massa palpável em forma de “salsicha” no quadrante superior direito
