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GESTIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS - Coggle Diagram
GESTIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
OTROS DATOS FUNDAMENTALES
Datos socioeconómicos
Datos médicos o asistenciales
Datos identificativos del paciente
PRÉSTAMO DE HC
Una de las funciones que debe realizar la unidad de documentación clínica y archivos, que consiste en la salida temporal de los documentos del archivo. Los expedientes clínicos se han de prestar a aquellas personas que lo soliciten y que estén autorizadas para consultarlos en función de lo que marca la legislación vigente y la normativa interna del centro en cuanto a la confidencialidad de la HC.
ESTRUCTURA EXTERNA DE LOS DOCUMENTOS DE LA HC
Carpetas
Sobres
TIPOS DE HISTORIAS CLÍNICAS
Historia clínica en atención primaria
Historia clínica orientada a problemas
Historia clínica informatizada
Historia clínica de urgencias
Historia clínica orientada a la fuente o enfermedad (tradicional)
USOS
Auto-evaluación
Auditoría
Control de Calidad
Inspección
Salud Pública
Gestión sanitaria
Investigación
Administración
Docente
Medicina legal
Asistencial
Fondo cultural
CREACIÓN DE LA HC
Todo paciente que
Sea ingresado en hospitalización
Sea atendido en consultas externas
DOCUMENTOS QUE FORMAN PARTE DE LA HC
El consentimiento informado
Los informes de exploraciones complementarias
El informe de anestesia
El informe de quirófano o de registro del parto
La hoja de interconsulta
El informe de anatomía patológica
Las órdenes médicas
La evolución y planificación de cuidados de enfermería
La evolución
La aplicación terapéutica de enfermería
La anamnesis y la exploración física
El gráfico de constantes
El informe de urgencia
La autorización de ingreso
El informe clínico de alta
La documentación relativa a la hoja clínico estadística
RECEPCIÓN
Conlleva una serie de procedimientos que debe realizar el archivo y que incluye la apertura y la identificación de historias clínicas
CONTENIDO DE LA HC
Regulado por la ley reguladora de la autonomía del paciente 41/2002, artículo 15