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AMENORRÉIA - Coggle Diagram
AMENORRÉIA
AMENORRÉIA
PRIMÁRIA
ETIOLOGIA
Geralmente resulta de anormalidade anatômica ou desordem genética
- Origem gonadal (43%)
- Anormalidades mullerianas (15%)
- Retardo desenvolvimento puberal/doença sistêmica (14%)
- SOP (7%)
- Septo vaginal/hímem imperfurado (4%)
- Perda de peso/anorexia (2%)
- Hipopituitarismo (1%)
SÍNDROME DE MAYER-ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER
- Associada a:
- Amenorreia primária
- Agenesia uterina e 1/3 superior da vagina
- Cariótipo XX
SÍNDROME DE MORRIS
- Amenorreia primária
- Insensibilidade androgênica a testosterona
- Fenótipo feminino
- Pode desenvolver mama
- Ausência do útero e ovários
- Aumento da testosterona
- Cariótipo XY
SÍNDROME DE TURNER
- Cariótipo 45 X0
- Disgenesia gonodal
SÍNDROME DE SAVAGE
- Ovários resistentes às gonadotrofinas
SÍNDROME DE KALLMANN
- Incapacidade de produção de GnRH
- Anosmia
- Amenorreia primária
AVALIAÇÃO
- Presença ou ausência de mamas
- Presença ou ausência de útero
- Níveis de FSH e LH
CONCEITO
- Ausência de menarca até os 15 anos de idade com presença de caracteres sexuais secundários
OU
- Ausência de menarca até os 13 anos de idade em meninas sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários
OU
- Ausência de menarca após 3 anos do desenvolvimento da telarca se esta ocorreu antes dos 10 anos
INVESTIGAÇÃO
- DESCARTAR GESTAÇÃO = fazer teste mesmo que paciente diga que não tenha relações
- Dosar: FSH, LH, Prolactina, TSH e estradiol
- Testosterona total e livre, SDHEA e 17-OH-P
- Ultrassonografia Pélvica
- RM pélvica
- RM Cerebral/ Sela Túrsica
- Cariótipo se FSH elevado, fenótipo feminino sem útero
CLÍNICA
- Amenorreia + mama ausente ou apenas broto mamário = para ter tecido mamário precisa de estrogênio, que é produzido pelos ovários. Portanto, se a paciente não teve o desenvolvimento das mamas, significa que o ovário não está funcional
- Amenorreia + ausência de útero = causas canaliculares (má-formações) ou outras patologias que alteram o desenvolvimento uterino (46, XY - resistência a testosterona)
- Ausência de mamas = atraso no desenvolvimento puberal (FSH baixo ou normal) e disgenesia gonadal (FSH elevado)
- Presença de mamas = Significa que ovários estão normais, produzindo estrogênio de forma adequada, o qual está realizando seu papel biológico
- Útero ausente = agenesias Mullerianas ou insensibilidade androgênica
- Útero presente = seguiremos a mesma conduta de investigação de amenorreia secundária
- Paciente com útero e mamas desenvolvidas = investigação será feita como da amenorreia secundária
- Mamas e útero normal + FSH baixo = amenorreia hipogonadotrófica (hipotálamo hipofuncional)
- Útero presente e mamas normais + FSH elevado = problema nas gônadas (falência ovariana prematura, disgenesia gonadal...)
- Mamas presentes e útero alterado + FSH normal = obstrução (algo está impedindo esse fluxo de seguir normalmente)
- Ausência de útero + FSH normal = solicitamos cariótipo --> 46 XX --> malformação mulleriana
- Ausência de útero + FSH elevado = solicitar cariótipo --> 46 XY --> resistência a androgênios, Síndrome de Turner, Falência ovariana prematura, síndrome de Swyer
-
AMENORRÉIA
SECUNDÁRIA
CAUSAS
- Alterações ovarianas (40%)
- Disfunção hipotalâmica (35%)
- Alterações hipofisiárias (17%)
- Patologias uterinas (7%)
ANOVULAÇÃO
- Ovulação era normal antes
- Principal causa de amenorreia secundária
- Principal causa --> SOP
- Aumento de LH e androgênios
- Sinais de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, obesidade)
- Amenorréia
- Subfertilidade
- Dosar também testosterona, SDHEA e 17-OH
- Manejo depende se a paciente quer engravidar ou não --> se sim induzir ovulação com medicamentos
SÍNDROME DE ASHERMAN
- Sinéquias uterinas
- Amenorreia
- Infertilidade
SÍNDROME DE SHEEHAN
- Amenorreia
- Necrose hipofisária anterior por grave hipotensão pós-parto
ATENDIMENTO
- História e exame físico
- Descartar gravidez
- FSH, TSH, PRL (hiperprolactinemia é uma das principais causas)
- US pélvica
- Avaliar medicações em uso (hiperprolactinemia)
- Teste da progesterona
CONCEITO
- Ausência de menstruação por um período de 3 meses ou irregularidade menstrual em mulheres que menstruava regularmente ou 6 meses após a menarca
OU
- Intervalos menstruais > 35 dias (adultas) ou > 45 dias (adolescentes) têm abordagem semelhante aos quadros de amenorréia
INVESTIGAÇÃO
- FSH normal ou diminuído + PRL aumentando = hiperprolactinemia (adenomas, idiopática, secundária a drogas, insuficiência renal)
- FSH normal + PRL normal = Anovulação crônica (SOP, HAC, doenças crônicas, obesidade)
- FSH aumentado + PRL normal = Insuficiência ovariana (Insuficiência ovariana prematura, menopausa)
- FSH diminuído + PRL normal = Disfunção hipotálamo-hipofisária (disfunção hipotalâmica ou hipofisária, Sheehan, tumor
- TSH alterado --> tratar tireoide
- Prolactina elevada = revisar medicamentos utilizados (ex.: antidepressivos, anti-heméticos e anti-hipertensivo) e/ou RM de sela túrcica (macro ou microadenoma)
- FSH e LH elevado = alteração ovariana (falência ovariana prematura = menopausa precoce)
- FSH e LH baixos = hipogonadotrófico (hipotálamo e hipófise) --> estresse (hipotálamo próximo ao centro das emoções), atletas de performance, obesas, DM. Muitas coisas é paliativo
- Teste de progesterona = tentativa de fazer a paciente menstruar --> verificamos a qualidade do endométrio
- Dar 5-7 dias de progesterona, de forma isolada. Se paciente tem ovário funcionante e estrogênio sendo produzido, ela tem a fase de proliferação do endométrio, de forma que a progesterona dada faz o endométrio ficar secretor e ai, ao tirarmos a progesterona, haverá descamação
- Teste positivo significa que a paciente tem estrogênio e então ovário funcionando normal. Necessita corrigir a fase da progesterona
- Teste negativo, significa algum problema canicular
- Pouco realizado atualmente
CLASSIFICAÇÃO
Amenorréia de acordo com os níveis hormonais:
- EUGONADOTRÓFICA: LH e FSH normais/ estradiol normal --> defeito primário = várias etiologias
- HIPOGONADOTRÓFICA: LH e FSH baixos/ estradiol baixo = hipotálamo ou hipófise
- HIPERGONADOTRÓFICAS: LH e FSH altos/ estradiol baixo = ovários
- ANATÔMICA: Adquirida ou herdade
- HORMONAL:
- Eugonadotrófica
- Hipogonadotrófica
- Hipergonadotrófica
CONDUTAS
PACIENTES QUE NÃO DESEJAM ENGRAVIDAR
- Hipoestrogênicas:
- Repor estrogênio e progesterona
- Adequar ingesta de cálcio
- Hirsurtismo
- Hiperprolactinemia
- Controle macroadenoma e agonistas dopamina
PACIENTES QUE DESEJAM ENGRAVIDAR
- Resposta positiva ao teste de progesterona
- Indução ovulação com clomifeno
- Resposta negativa ao teste de progesterona (Amenorreia hipotalâmica hipoestrogênica)
- Indução ovulação com Clomifeno em altas doses (150 mg -150 mg/dia)
- Gonadotrofinas exógenas
- Insuficiência ovariana primária
- FIV com óvulos de doadora
- Pacientes com cromossomo Y = ooforectomia
- Hipotireoidismo: repor levotiroxina
- Amenorréia/ galactorréia = sem macroadenoma
- Agonista de dopamina
- Interromper medicamentos que causem hiperprolactinema = fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, opioides, benzodiazepínicos, haloperidol, hormônios femininos, metildopa, verapamil, metoclopramida, sulpirida, cimetidina, etc.
- Amenorreia/ Galactorréia = com macroadenoma
- Agonistas dopamina
- Pensar em cirurgia transesfenoidal (principalmente se mais sintomas associados)
- Após o parto, pode ocorrer amenorreia prolongada, inclusive na ausência de lactação. Também pode haver amenorreia após interrupção do uso do anticoncepcional, sendo fisiológica até 6 meses após o último comprimido ou 12 meses após a última injeção de medroxiprogesterona de depósito.
CONCEITO
- Ausência de menstruação no período da menacme
- Sintoma de várias condições clínicas --> não é um diagnóstico e precisamos investigar a causa
TIPOS
- AMENORREIA FISIOLÓGICA OU INDUZIDA: gestação, amamentação, contracepção, androgênios exógenos e menopausa
- AMENORREIA PRIMÁRIA: ausência da menarca até os 16 anos de idade com presença de caracteres sexuais secundários ou ausência de menarca até os 14 anos de idade sem desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários
- AMENORREIA SECUNDÁRIA: menstruava e parou por mais de 3 ciclos habituais OU ausência de menstruação por 6 meses
-
FLUXO MENSTRUAL
NORMAL
- Depende da integridade de:
- Compartimento hipotalâmico e SNC
- Hipófise
- Ovário
- Útero e vagina
ETIOLOGIA
- Anormalidades do trato de saída (adquiridas ou congênitas
- Insuficiência ovariana primária
- Distúrbios hipotalâmicos ou hipofisários
- Distúrbios endócrinos
- Doenças crônicas
- Fisiológica ou induzida
CAUSAS HIPOTALÂMICAS
- Rara
- Lesões no tronco encefálico e hipotálamo que alteram a secreção de GNRH (encefalites, doenças granulomatosas, craniofaringiomas)
- Hiperprolactinemia
- Bloqueios por gestação, uso de anticoncepcionais
- Atividade física intensa
- Perda de peso
CAUSAS HIPOFISIÁRIAS
- lesão da hipófise por trombose, anóxia, hemorragia, doença autoimune
- Síndrome de Sheeham, doença de Simmonds
- Pan hipopituitarismo
- Tratamento
CAUSAS OVARIANAS
- Radioterapia, quimioterapia, infecção, depleção de folículos, alteração da vascularização
- Falência ovariana prematura (FOP) - antes dos 40 anos
- Dois tipos histológicos:
- Ovários com esclerose generalizada - mais comum
- Folículos primordiais - resistência às gonadotrofinas - Síndrome de Savage - 30%
- Idiopática
- Por ausência de pequenas porção do X
- Portadoras da pré-mutação do X frágil
- Doenças auto imunes
- FOP antes dos 35 anos anos: investigar doença auto imune
- FOP antes dos 30 anos: cariótipo
CAUSAS UTERINAS
- Função endócrina normal
- Sinéquias - Asherman
- Infecções pélvicas - endometrites
- Manipulação por histeroscopia
- Tratamento
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