Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
AKUT SYGEPLEJE - Coggle Diagram
AKUT SYGEPLEJE
E: EKSPONERING – SEPSIS
E: EKSPONERING – SEPSIS
D: BEVIDSTHEDSNIVEAU
Hyppige årsager
til bevidsthedspåvirkning
Forgiftning
(alkohol, opioider, rusmidler: stimulerende (fx amfetamin, kokain, ecstacy, MDMA)/sløvende (fx heroin og benzodiazepin))
Traume
(commotio cerebri, cerebralt ødem)
Metabolske årsager
(hypo-/hyperglykæmi, -kapni, -natriæmi, -kaliæmi, -kalkæmi, diabetisk ketoacidose, levercoma/hepatisk encefalopati, hypo-/hypertermi)
Respiratoriske årsager
(kulilteforgiftning, hypoksæmi, hyperkapni)
Kardielle årsager
(arytmi, hypotension)
Psykiatri
(kendt lidelse (fx depression og skizofreni), abstinenssymptomer, hallucinationer)
Cerebrale årsager
(apoplexia cerebri, hæmoragi, subaraknoidal blødning, hæmatom, epilepsi, infektion, kramper)
Ved komplekse/konkurrerende symptomer som baggrund for en bevidsthedssvækkelse kan bevidsthedstilstanden forværres, hvis der ikke igangsættes en tilstrækkelig behandling!
Scoringssystemer
Glasgow Coma Scale (GCS)
1 Øjenåbning
:
Spontant åbne (4)
På tiltale (3)
På smertestimulation (2)
Ingen (1)
2 Verbalt respons
:
Orienteret (egne data, tid og sted) (5)
Konfus, desorienteret (4)
Usammenhængende, men forståelige ord (3)
Uforståelige ord, grynt, jamren (2)
Intet (1)
3 Motorisk respons
:
Efterkommer opfordringer (6)
Lokaliserer (5)
Afværger (flekterer) (4)
Abnorm fleksion med supination af hånd (3)
Ekstension med pronation af hånd (2)
Intet (1)
Score
:
15 = Ved fuld bevidsthed
≤ 8 = Komatøs
3 = Intet respons
Alert, Voice, Pain, Unresponsive (AVPU)-skalaen
A
lert: Er vågen = 0
V
erbal: Responderer på tiltale = 1
P
ain: Responderer på smertestimuli = 2
Svarer til 8-9 på GCS
U
nresponsive: Bevidstløs = 0
Triage af den bevidsthedssvækkede patient
Kontaktårsagskort "Bevidsthedspåvirkning"
: Gul – Rød
Hvis ingen A-, B- eller C-problemer, da vil en evt. påvirkning af GCS bestemme triagegrad!
Hvis ingen diagnose ud fra A, B og C
FØL
Er huden hold/varm?
Er der normal sensibilitet?
Er der nakke-ryg-stivhed som tegn på cerebral infektion?
Er der ens kræfter i ekstremiteterne?
Palpatation af kranium ved mistanke om hovedtraume
SE
Er der tegn på facialisparese?
Bevæges ekstremiteterne ens?
Ses der symmetriske bevægelser og ansigtsmuskulatur?
Er der pareser?
Hvorledes ser pupillerne ud?
Er der (synlige) tegn på blødning?
Er øjnene spontant åbne?
Ses der hæmatomer, fx på kraniet, efter faldet?
Hvad er graden af bevidsthed?
LYT
Fortælles der på relevant vis, hvad der er sket op til den akutte indlæggelse?
Hvordan er talen – er der ordmobiliseringsbesvær?
Er patienten forvirret?
Kan opfordringer følges?
Slutteligt indhentes en
anamnese
fra patienten – pårørende og evt. primær sektor, hvis vedkommende ikke er i stand til dette!
Ved mistanke om hovedtraume spørger ind til
: Besvimelse, kvalme, opkastninger, lyd- eller lysskyhed, hovedpine eller svimmelhed.
A OG B: LUFTVEJE OG RESPIRATION
C: CIRKULATION