Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้คลอดในระยะที่ 2 ของการคลอด, แจ้งให้ผู้คลอดทราบถึงความก้าวหน้าข…

- - - - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
        
        หดน้อย หดรัดตัวถี่เกินไป เลือดไปเลี้ยงมดลูก,รก ไม่พอ อาจเกิดภาวะขาดออกซิเจน
        
        มดมาก ลูกหดแบบไม่คลาย มดลูกอาจแตกได้
        
        -ผู้คลอดปกติ ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 10 นาที , 5 นาที
        -ผู้คลอดเสี่ยง ประเมินทุก 5 นาที เพราะความแรงการหดรัดของมดลูก
      - การประเมินการเคลื่อนต่ำของส่วนนํา
        
        Pawlik’s grip
        
        เมื่อศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมากจะไม่สามารถคลําศีรษะทารกได้ แต่จะคลําได้ส่วนของไหล่แทน
        
        Bilateral inguinal grip
        
        จะไม่สามารถคลํา cephalic prominence ได้ทางหน้าท้อง แต่อาจคลําได้บริเวณใต้กระดูกหัวเหน่า ดงว่าศีรษะของทารกรกเคลื่อนลงมาอยู่ที่พื้นเชิงกรานแล้ว
        
        ตําแหน่งที่ฟังเสียงหัวใจทารกได้ชัดที่สุด จะพบว่าตําแหน่ง เคลื่อนต่ำลงมาและเข้าสู่แกนกลางลําตัวของผู้คลอด
        
        การเปลี่ยนแปลงบริเวณฝีเย็บ หากเคลื่อนต่ำลงมาก จะเห็นฝีเย็บตึง ตุง เป็นมัน ปากช่องคลอดอ้าออก เห็นศีรษะทารก
        
        การตรวจประเมินทางช่องคลอด ตรวจหลังจากผู้คลอดเริ่มเบ่ง 30 นาที
      - การประเมินเปลี่ยนแปลงของของทารกตามกลไกการคลอด
        
        ทารกจะมีการเคลื่อนต่ำ (Descent) การหมุนศีรษะภายในช่องเชิงกราน (Internal rotation) การเงยของศีรษะ (Extension) และการคลอดของศีรษะ ซึ่งจะประเมินได้ จากการตรวจภายในเท่านั้น
        
        โดยประเมินจากรอยต่อแสกกลางของศีรษะทารก
      - การเบ่งคลอด
        
        ต้องประเมิน ขณะผู้คลอดเบ่งทวารหนักจะตุง มีการขยาย และกลับคืนสภาพปกตอเมื่อหยุด เบ่ง และขณะเบ่งจะสังเกตได้ว่าส่วนนํามีการเคลื่อนต่ำลงมาเรื่อยๆ
      - การส่งเสริมความก้าวหน้าของการคลอด
        
        การส่งเสริมการเคลือนต่ำของส่วนนํา
        โดยการจัดท่านั่งยอง (Squatting) ท่าผีเสื้อ (Butterfly pose)
        
        การส่งเสริมการเบ่ง
        เริ่มให้ผู้คลอดเบ่งเมื่อรู้สึกอยากเบ่ง หลังจากที่ปากหมดลูกเปิด 10 เซนติเมตร
        
        ควรแนะนําให้ผู้คลอดสูดลมหายใจเข้าทางจมูกลึกๆ และปล่อยออกทางปากช้าๆ 2 ครั้ง เมื่อมดลูกหดรัดตัวเต็มที่ให้ผู้คลอดสูดลมหายใจเข้าลึกที่สุด แล้ว เบ่งลงล่างเหมือนเบ่งถ่ายอุจจาระ นานที่สุดเท่าที่ทําได้แต่ไม่เกิน 10 วินาที ติดต่อกัน 3-4 ครั้ง
        
        การส่งเสริมการหดรัดตัวของมดลูก
        การจัดท่านอนศีรษะสูง เพื่อให้ส่วนนําเคลื่อนต่ำลงมาจากแรงโน้มถ่วงของโลก เกิด Ferguson’s reflex กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกมากขึ้น
  - - - ควรประเมินทุก 15 นาที หรือในรายที่มีภาวะเสี่ยงประเมินทุก 5 นาที ปกติอัตราการเต้นของหัวใจ ทารกอยู่ในช่วง 120-160 ครั้ง/นาที
      - อัตตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์
      - จังหวะของการเต้นของหัวใจทารก (rhythm)
      - การเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์
      - เมื่อทารกอยู่ในสภาวะเครียด (Fetal distress) หัวใจจะเต้นช้าลงหรือเร็วขึ้นได้ ร่วมกับมีขี้ เทาปนในน้ําคร่ำ
- - - - คีบจีบเข็ม (needle holder)
      - ไหมละลาย
      - กระบอกฉีดยา 10 ซีซี
      - กรรไกรตัดไหม
      - เข็มเบอร์ 18 สําหรับดูดยาชา และเบอร์ 24 ยาว 1.5 นิ้ว สําหรับฉีดยาชา
- - - - ท่านอนง่ายราบ (supine position) ในท่าชันเข่าขึ้น
        
        ข้อดี
        
        เหมาะสําหรับผู้คอลดที่เป็นโรคหัวใจ (ผู้คลอด)
        
        มองเห็นหน้าและหน้าท้องของผู้คอลดได้อย่างชัดเจน
        
        ฟังเสียงหัวใจทารกได้สะดวก
        
        สามารถทําคลอดคนเดียวได้
        
        ข้อเสีย
        
        การคลอดยาวนานขึ้น การเคลื่อนต่ำของส่วนนําไม่ดี ไม่สัมพันธ์ กับแนวแรงโน้มถ่วงของโลก
        
        ทําให้ผู้คลอดเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำขณะนอนหงายได้ง่าย
      - ท่าขึ้นขาหยั่ง (lithotomy position) ผู้คลอดนอนหงายวางขา2ข้างบนขาหยั่ง
        
        ข้อดี
        
        ผู้ทําคลอดสะดวกในการทําคลอด
        
        สะดวกในการฟังเสียงหัวใจทารก
        
        ข้อเสีย
        
        ผู้คลอดไม่สุขสบาย
        
        อาจเกิดการคลอดล่าช้า เนื่องจากส่วนนําเคลื่อนต่ำได้ยาก แรงจากการหดรัดตัวของมดลูกและแรงเบ่งไม่สัมพันธ์กับแนวแรงโน้มถ่วงของโลก
        
        การป้องกันการฉีกขาดของผีเย็บทําได้ยาก
      - ท่านั่งยอง (squatting position) การจัดให้ผู้คลอดอยู่ใน ท่านั่งยองต้องมีสามี ญาติ หรือผู้ช่วยเหลือคอยประคองให้สมดุล
        
        ข้อดี
        
        กล้ามเนื้อเชิงกรานยืดขยายได้ดี
        
        แรงเบ่งสัมพันธ์กับแรงโน้มถ่วงโลก
        
        ข้อเสีย
        
        เสี่ยงต่อการเกิดมดลูกหย่อนเพิ่มมากขึ้นจากแรงเบ่งมากเกินไป
        
        เกิดการบวมและฉีกขาดของฝีเย็บมากขึ้นมีการสูญเสียเลือดมากข้ึน
      - ท่านอนตะแคง (lateral position) ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย กางขาเล็กน้อย ในท่านี้ผู้ทําคลดอจะอยู่ด้านหลังผู้คลอดหันหน้าไปทางปลายเท้าของผู้คลอด
        
        ข้อดี
        
        กล้ามเน้ือบริเวณฝีเย็บผ่อนคลายมาก
        
        ควบคุมการเบ่งได้ดี
        
        ข้อเสีย
        
        การเบ่งคลอดอาจไม่มีประสิทธิภาพเท่าท่าศีรษะสูง
        
        ต้องมีผู้ช่วยทําคลอดช่วยยกขา
      - ท่าศีรษะสูง (high fowler’s position) ท่ากึ่งนั่ง จัดท่าให้ผู้คลอดอยู่ในท่านอนศีรษะสูงประมาณ 60-90 องศา
        
        ข้อดี
        
        ผู้คลอดหายใจสะดวก เพิ่มแรงเบ่งได้ดี ลดปวดหลัง
        
        ข้อเสีย
        
        ปวดบริเวณหังหน่าวเพิ่มข้ึน อาจทําให้ปากมดลูกและบริเวณรอบๆช่องคลอดบวม
      - ท่าคุกเข่าและโน้มตัวไปข้างหน้า (all four position and kneeing-leaning-forward) ท่านี้อาจมีสามี ญาติหรือผู้ช่วยเหลือประคอง โดยท่านี้จะทําคลอดทาง
        ด้านหลัง การคลอดธรรมชาตินิยมใช้ท่าน
        
        ข้อเสีย
        
        ไม่สะดวกในการฟังเสียงหัวใจของทารก อาจเกิดการคลอดล่าช้า
        
        ข้อดี
        
        ช่วยใหญ่เกิดการหมุนภายในของส่วนนําได้ดี
    - - 1.บอกให้ผู้คลอดทราบว่าวัตถุประสงค
      - 2.ใช้คีม (sponge holding forceps) คีบสําลีชุบน้ํายาฆ่าเชื้อทําความสะอาด อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกตามลําดับ
        
        ตําแหน่งที่ 1 ฟอกบริเวณหัวหน่าวขึ้นไปทางหน้าท้องจนถึงใต้ระดับสะดือ
        
        ตําแหน่งที่ 2 ฟอกหน้าขอด้านไกลตัวไปจนถึง 2/3 ของขาและบริเวณแก้มก้น
        
        ตําแหน่งท่ี 3 ฟอกหน้าขาด้านใกล้ตัวไปจนถึง 2/3 ของขาและบริเวณแก้มก้
        
        ตําแหน่งท่ี 4 ฟอกแคมใหญ่ด้านไกลตัว เช็ดจากบนลงล่างไม่ย้อนกลับไปมา
        
        ตําแหน่งที่ 5 ฟอกแคมใหญ่ด้านใกล้ตัว เช็ดจากบนลงล่างไม่ย้อนกลับไปมา
        
        1 more item...
      - 3.การคลุมผ้าปราศจากเชื้อ เพื่อป้องกันการติดเชื้อเข้าสู่มารดาและ ทารก
        
        ปูผ้ารองก้น
        
        ปูผ้าคลุมขา หรือสวมถุงขาทั้ง 2
        
        คลุมผ้าหน้าท้องต้ังแต่บริเวณหัวหน่าวจนถึงหน้าท้อง
- - - - แล้วใช้มือนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้บีบรีดเลือดภายในสายสะดือ
        
        ตัวที่สองหนีบห่างจาก Arterial clamp ตัวแรก ประมาณ 3-4 เซนติเมตร
        
        ใช้สําลีชุบนํ้ายาฆ่าเชื้อ ทําความสะอาดบริเวณที่จะตัด
        
        การตัด สายสะดือให้ตัดห่างจาก Arterial clamp ตัวแรกประมาณ 0.5-1 เซนติเมตร
        
        ผูกสายสะดือด้วยยางรัด ให้เรียบร้อย บีบสายสะดือใต้ปม
  - - - ศีรษะทารกโผล่ประมาณ 4-5 เซนติเมตร ผู้ทําคลอดใช้มือข้างที่ไม่ถนัดกด บริเวณท้ายทอยไม่ให้ศีรษะเงยเร็วเกินไป safe clitoris กดท้ายทอยทารกไม้ให้เงยเร็วเกินไป
        
        safe perineum ประคองฝีเย็บไม่ให้ฉีกขาด วางรวบเนื้อ และผิวหนังบริเวณฝีเย็บต่ำกว่าขอบแผลประมาณ 1 เซนติเมตร
        
        เมื่อหน้าผากคลอดออกมาถึงระดับคิ้ว ใช้มือที่กดบริเวณท้ายทอ modified rigen mane uver ช่วยทำคลอด ด้วยการผลักหัวให้เงยขึ้น
        
        หมนุศีรษะทารกให้ใบหน้าอยู่ ด้านบนเพื่อ
        เช็ดตาและ ดดูมูกในปาก และจมกู ตามลำดับหมุน กลับ ให้สัมพันธ์กับไหล่
        
        ROA หมุนทวนเข็มนาฬิกา
        LOA หมุน ตามเข็มนาฬิกา
  - - - แล้วค่อยโน้มศีรษะลงตามแนวเชิงกรานเพื่อทําคลอดไหล่ หน้า
        
        เมื่อมองเห็นซอก รักแร่ของไหล่หน้าจึงหยุด แล้วทําคลอดไหล่หลัง
        
        โดยเปลี่ยนทิศทางแรงเป็นยกข้ึนแนว 45 องศากับแนวดิ่ง
        จนไหล่หลังคลอดผ่านช่องคลอดออกมา
        ระวัง : Erb-Duchenne Paralysis จาก brachial ple xus injury
  - - - ป้องกันการฉีกขาดหรือย่อนยานของพื้นเชิงกราน
      - เพื่อลดอันตรายที่อาจเกิดกับสมองของทารก จากการกดของอุ้งเชิงกราน
      - สะดวกต่อการซ่อมแซมฝีเย็บ
      - ลดระยะเวลาในระยะที่ 2 ของการคลอด
    - - ผู้คลอดในครรภ์แรกทกุราย
      - ผู้คลดครรภ์หลังที่เคยเย็บซ้อมแซมฝีเย็บ
      - ผู้คลอดครรภ์ก่อนกําหนด ป้องกันหัวไม่ให้ถูกกดมากเกินไป
      - ในรายที่ต้องใช้สูติศาสตร์หัตถการ ในการช่วยคลอด
    - - 3) การตัดรูปตัว J (J-shaped episiotomy) เป็นการตัดตามแนวกลางแต่เมื่อลงมาใกล้ถึงหูรูดทวารหนัก ให้ตัดเอียงออกไปด้านข้าง เพื่อหลีกเลี่ยงการฉีกขาดของหูรูดทวารหนัก
      - 4) การตัดรูปตัว T กลับหัว (invert T episiotomy or modified median episiotomy) การตัดวิธีนี้จะ ช่วยเพิ่มขนาดของช่องทาคลอดได้ร้อยละ 83 เมื่อเปรียบเทียบกับการตัดแนวกลางเพียงอย่างเดียว
      - 2) การตัดแนวกลาง (median episiotomy) ตัดจาก fourchette ตรงลงมาบริเวณ central tendon of perineum body
        
        เลือดออกน้อย ซ่อมง่าย พบ25% หแผลหายเร็ว สวย ไม่ค่อยรู้เจ็บ
      - 5) การตัดด้านข้าง (lateral episiotomy) เป็นการตัดจากบริเวณด้านข้างของปากช่องคลอด ห่างจากจุดกึ่งกลางประมาณ 1-2 เซนติเมตร ตัดเอียงลงมุ่งไปยัง ischial tuberosity
      - 1) การตัดแนวเฉียง (mediolateral episiotomy) เอียงไปด้านข้างซ้ายหรือขวา ตัดลงไปในแนวเฉียงจากรู ทวารหนักประมาณ 45 องศา หรือห่างจากทวารหนัก 2-3 เซนติเมตร
        
        เลือดออกมาก ซ่อมยาก การฉีกขาดพบ 1 % แผลหายช้า ไม่สวย เจ็บหลังคลอด 2-3 วัน
    - - ฝีเย็บตุงมาก แต่ยืดขยายไม่ดี หรือฝีเย็บสูง
      - บริเวณ fourchette มีสีเขียวคล้ำและเปลี่ยนเป็นสีขาวมัน บาง ใส ใกล้ปริออก
      - มีการฉีกขาดบริเวณ fourchette ก่อนศีรษะจะ crowning จะมีโอกาสเกิดการฉีก ขาดของฝีเย็บมากและมีความรุนแรง
    - - ยาชาที่นิยมใช้ในปัจจุบัน คือ ลิโดเคน ไฮโดรคลอดไรด์ (Lidocaine hydrochloride)
        
        1%จะออกฤทธิ์หลังฉีดประมาณ 1-2 นาที คงอยู่ประมาณ 1 ชั่วโมง
      - วิธีการฉีดยาชา
        
        บอกให้ผู้คลอดทราบก่อนฉีดยาชา
        
        ขณะมดลูกคลายตัว
        
        แทงเข็มเข้าตรงจุดกึ่งกลางของ fourchette แทงเฉียงไปด้านข้าง 45 องศา ให้ปลายเข็ม อยู่ตรงจุดกึ่งกลางระหว่างรูทวารหนัก กับ ischial tuberosity
        
        แทงเข็มไปยังจุดอื่นของฝีเย็บเป็นรูปพัด (Fan shape) ให้ปลายเข็มห่างจากจุดเดิม ประมาณ 1 เซนติเมตร
    - - ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางมือข้างที่ไม่ถนัด สอดเข้าไปภายในช่องคลอดระหว่างฝีเย็บ กับศีรษะทารก
        
        ใช้มือข้างที่ถนัดจับกรรไกรสําหรับตัดฝีเย็บ
        
        ควรตัดในขณะที่มดลูกมีการหดรัดตัว