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Hernias de la pared abdominal, Screen Shot 2023-03-22 at 21.56.47, :,…
Hernias de la pared abdominal
ANATOMIA
ANATOMÍA REGIÓN INGUINAL
Triángulo de Hesselbach
limitado por los vasos epigástricos inferiores, por el ligamento inguinal y por el borde lateral del músculo recto del abdomen.
CONDUCTO INGUINAL
Pared anterior:
Aponeurosis del músculo oblicuo
Pared posterior:
Fascia transversalis
Techo lateral:
Fascia transversales
Techo central
: Músculo transverso del abdomen y oblicuo del abdomen
Techo medial:
Aponeurosis del músculo oblicuo externo
Suelo lateral:
Tracto iliopúbico
Suelo central:
Ligamento inguinal
Suelo medial:
Ligamento lacunar
El conducto inguinal es una región en forma de cono de casi 4 a
6 cm de longitud ubicada en la porción anterior de la cavidad pélvica
CONDUCTO INGUINAL HOMBRE
Conducto deferente
Arteria testicular
Arteria del conducto deferente
Arteria cremastérica
Plexo venoso pampiniforme
Nervios del sistema simpático
Ramo genital del nervio genitofemoral
Vasos linfáticos
CONDUCTO INGUINAL MUJER
Ligamento redondo del útero
ramos ilioinguinal y genital del nervio genitofemoral
Cordón espermático, el nervio ilioinguinal y el ramo genital del nervio genitofemoral.
CORDÓN ESPERMÁTICO
HERNIOGRAFÍAS INGUINALES
Uso del ligamento crural (Poupart). Técnica
de Bassini
Técnica del ligamento de Cooper
(Lotheisen-Mc Vay-Anson)
Técnica anatómica o fasciofascial (técnica
de Madden)
Plicatura de la fascia transversal o técnica
de Zimmerman
Sutura continua de la fascia transversal
y la cintilla ileopubiana (Shouldice modificado)
Espacio inguinal
Zona debil de la pared antero-lateral del abdomen
Formada por la aponeurosis de inserción del musculo oblicuo externo y por la fascia transversalis
Anillo inguinal profundo
evaginación de la fascia transversal (que rodea el cordón espermático como la fascia espermática interna)
Anillo inguinal superficial
Fisura en la aponeurosis del músculo oblicuo externo
Organización
Músculo y fascia
Nivel de ubicación
Ventral Lateral Epigástrica Umbilical Hipogástrica
Un defecto en una o más fascias
Hernia
Fascia superficial de camper
Fascia de Scarpa
Capa membranosa más delgada y densa que cubre la capa muscular de la pared abdominal
Capa gruesa de grasa con variabilidad de espesor
Músculos
Músculos anterolaterales
Músculos transverso del abdomen, oblicuo abdominal interno, recto del abdomen, oblicuo abdominal externo y piramidal
Músculos abdominales posteriores
Músculo cuadrado lumbar, así como el grupo de músculos iliopsoas que continúa en la extremidad inferior.
Capas pared abdominal
Piel, Fascia superficial, músculos, fascia transversalis, grasa extraperitoneal, peritoneo
HERNIAS INGUINALES
Directas
Protuyen hacia la linea media con respecto a los vasos epigástricos inferiores, en el triangulo de Hesselbach.
Patogenia: debilidad en pared muscular-fascia transversalis
Caracteristicas
El acceso al conducto inguinal es por la pared posterior.
La salida del conducto inguinal es por el orificio superficial
Raramente llega al escroto y/o a estragular
Indirectas
Protuyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo
Patogenia: generalmnete congenita
Epidemiología
“Incidencia y factores de riesgo”
Antecedentes genéticos positivos para el desarrollo de hernias.
Alimnetación pobre en proteinas.
Tabaquismo.
Problemas pulmonares crónicos
5:1 para los hombres, 27% de los varones precisan tratamineto quirurgico frente 3% de las mujeres
Sistema de clasificación de Nyhus
I
II
IIIa
IIIb
IIIc
IV
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Hernia femoral
Hernia indirecta: con crecimiento suficiente para alcanzar la pared inguinal posterior: desplazamiento, escrotales
Hernia directa: el tamaño no se toma en consideración
Hernia indirecta: agrandamiento del anillo interno sin lesión del piso del conducto inguinal, sin extensión al escroto
Hernia indirecta: anillo abdominal interno normal, común en lactantes y niños
Caracteristicas
El acceso al conducto ingunail es por le orificio ingunal profundo
Es más frecunte la estrangulación
La llegada al escroto es más fácilmente
Diagnóstico
Exploración física : se explora al paciente de pie con exposición de escroto y región inguinal
Inspección : con el objetivo de identificar protusiones
Palpación
Maniobra de valsalva
Prueba de oclusión
Impulso controlado: hernia indirecta
Herniación persistente: hernia directa
Estudios de imagen
Ecografía: desplazamiento de contenido a través del conducto inguinal :
TC y RM: detectar la hernia basándonos en anatomía y descartar Dx confusos
Anamnesis: preguntas dirigidas hacia la búsqueda de síntomas extra intestinales, por ejemplo: cambios intestinales y urinarios
Tratamineto
Toda hernia sintomatica debe de ser intervenida
1/3 de estos pacientes requieren cirugia por crecimineto o sintomatología
La reparacion se basa en la restauración musculoaponeurótica de la capa profunda de la ingle
Herniorrafia (reparación anatómica)
Corrección de la hernia mediante sutura, utilizando los propios tejidos del paciente para la reparación
Hernioplastia (reparación protésica)
Reapacion de la hernia con material sintetico
Las técnicas más empleadas en abordaje abierto
Lichtenstein (colocación de la malla plana)
Rutkow (malla plana sobre le conducto ingunal y tapón sobre el orificio inguinal profundo)
Laparascopico
Se utiliza en hernias bilaterles, recurrentes, en pacintes jovnes sin grandes comorbilidades
Hernias ventrales
Es la protrusión de una víscera abdominal a través de la pared abdominal anterior, por un orificio o punto débil que no corresponde a los orificios inguinales o crurales.
Espontáneas
Incisionales
Epidemiología
Anillo
Formado por bordes musculares y/o aponeuróticos retraídos e invadidos por tejido fibroso
Saco
Se forma por la separación músculo aponeurótica. Fibras son invadidas por tejido conjuntivo fibroso van haciendo el saco adherido a la cara profunda de la cicatriz cutáneo. Tiene aspecto peritoneal
Contenido
Epiplón , ID, colon, puede ser reductible o irreductible (atascado o encarcelado) . estrangulado con sufrimiento vascular y/o necrosis.
Incidencia
Aumenta 23-40% si existió infección de la herida quirúrgica,su desarrollo es el los 3 primeros años del post-operatorio aunque el 50% es en el 1° año.
Mujeres 3:1 debido a mayor debilidad y flacidez de la pared abdominal
Clasificación
Por su aparición
Primarias
Cuando aparecen después de una laparotomía
Recurrentes o recidivantes
Cuando hay almenos un intento de reparación previa
Por la presencia de anillo o defecto herniario
Hernias verdades y pseudohernias lo tienen, estas últimas si es por flacidez por denervación muscular
Por la localización del defecto herniario
:
anteriores
De la línea media sub-xifoidea, supra-umbilicales, umbilicales, periumbilicales y suprapúbicas
anteriores fuera de la línea media
Paramedianas, infra o supra umbilicales y subcostales
laterales
Lumbares
Por el tamaño de su anillo o defecto herniario
:
pequeñas
<3cm de dm
Grandes
6-10 cm de dm
moderadas
3-6 cm de dm
gigantes
10-20 cm de dm
monstruosas
20 cm de dm
Por el tamaño de su saco y contenido herniario:
Grande
Con pérdida de dominio
Pequeño
Por reductibilidad y viabilidad de su contenido:
:
Incarceradas
Reductibles
Estranguladas
Por presencia de factores agregados:
Hernias complejas
Hernias catastróficas
Hernias simples
Fisiopatología
La dehiscencia de una o varias capas de la pared abdominal ocurre al final de la primer semana postoperatoria, justo en el apogeo de la fase inflamatoria. Cuando este debilitamiento de la pared abarca todas las capas, ocurre una evisceración, lo cual requiere tratamiento urgente.
Si únicamente afecta las capas de músculo y aponeurosis, se desarrolla una hernia incisional, en aproximadamente 3 años posterior a la cirugía.
**La correcta cicatrización de una herida depende del factor mecánico (escoger tipo de incisión y adecuada y realizar un buen cierre), así como una apropiada síntesis de colágeno (factor biológico).
Factores mecánicos:
-Correcta aproximación de los bordes
-Mínima tensión, evitando isquemia
-Remover cuerpos extraños
Factores biológicos:
-Síntesis y balance adecuado de la producción de colágeno
Etiología
Factores locales
Infección de la herida: Aumenta hasta 4 veces el riesgo de herniación
Técnica de sutura: errores como; sutura menor de 1 cm en bordes aponeuróticos, puntos muy separados entre sí, exceso de presión y uso de materiales absorbibles
Tipo de incisión/longitud:
Las incisiones transversales y a través de la línea media tienen menor riesgo de hernias.
Las heridas mayores a 18 cm y aquellas hechas con electrocauterio tienen mayor posibilidad de desarrollar una hernia incisional
Incisiones en un sitio de incisión previa
Factores que aumentan la presión intraabdominal
Obesidad
Íleo paralítico postoperatorio
Complicaciones pulmonares en el postoperatorio: Por ejemplo que el paciente tosa mucho, puede ocasionar dehiscencia
Síndrome abdominal compartimental: Tanto la distensión intestinal, como el edema inter-asa, y la neumatosis son condiciones que elevan la presión intraabdominal
Factores sistémicos
Desnutrición: conlleva una síntesis inadecuada de colágeno, así como condiciones fisiológicas adversas que interaccionan entre sí.
Deficiencias de vitaminas y minerales: Especialmente las deficiencias de las vitaminas A, C, B1, B2 Y B6 interfieren con la cicatrización normal
Fármacos:
Esteroides, porque reducen la respuesta inflamatoria, que en parte, es indispensable para la cicatrización.
Así mismo la radioterapia y quimioterapia duplican el riesgo de hernia incisional
Enfermedades sistémicas graves como: insuficiencia renal, cirrosis, neoplasias, relacionados a la depleción protéica del paciente
Defectos del metabolismo del tejido conectivo
Colagenopatías: esclerodermia, dermatomiositis, síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos e incluso Lupus eritematoso sistémico
Tabaquismo:
El tabaquismo acelera la degradación del colágeno mediante la inhibición de la anti proteasa, lo cual aumenta las posibilidades de dehiscencia, hernia incisional e incluso infecciones
Antecedentes de hernias previas
Aneurisma de la aorta abdominal: Se asocia a la alteración de las fibras de colágeno
Edad avanzada: síntesis pobre y de mala calidad de fibras de colágeno, además de pérdida de la relación entre colágeno I y III
Diagnóstico
Una hernia incisional se puede diagnosticar clínicamente en la mayoría de los pacientes sin obesidad.
Se deber sospechar de un paciente con antecedentes de cirugía abdominal previa que presenta dolor abdominal o malestar asociado con una protuberancia abdominal.
Se puede confirmar por la palpación de un bulto en el sitio de la incisión abdominal previa o cerca de él.
Evaluación diagnóstica
TC
de abdomen y/o pelvis para confirmar la presencia de una hernia e identificar cualquier contenido que pueda estar contenido dentro del saco herniario.
La TC preparatoria puede definir la morfología de la hernia, el contenido, la calidad de la musculatura abdominal y cualquier condición asociada que pueda complicar la reparación.
Ecografía
también se ha descrito para la evaluación de hernias pero depende más del operador y se utiliza menos para evaluar las hernias.
Maniobra de Valsalva
, esfuerzo por exhalar sin dejar que escape aire por nariz o boca.
Diagnóstico diferencial
Hematoma de la vaina del recto
Resulta de la acumulación de sangre dentro de la vaina del recto,
Afectación tumoral
Puede presentarse como una protuberancia abdominal.
Diástasis del recto abdominal
Describe una condición en la que una distancia anormalmente amplia separa los dos músculos rectos.
Tratamiento
Hernia 3 - 8 cm
Vía abierta o laparoscópica
de acuerdo a las preferencias del cirujano
Hernia > 8 cm
Laparoscopica
, si se tiene experiencia, el riesgo de complicaciones y dificultad técnica es alto, por lo que se recomienda en la actualidad un abordaje abierto
Deben seguirse los principios de una cirugía laparoscópica y de una reparación de pared: cerrar el defecto y no solo dejar que la malla haga la tarea.
Esta indicado para hernias mayores a 8 cm para poder cerrar el defecto y después colocar la malla.
Hernia < 3 cm
Vía abierta
Rives (retromuscular medial)
La malla se posiciona atrás del músculo rectoanterior del abdomen, pero delante de la hoja posterior de la vaina del recto o del peritoneo en caso de hipogastrio.
Técnica de referencia
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Preperitoneal
La malla queda colocada entre la hoja posterior de la vaina del músculo rectoanterior del abdomen y el peritoneo.
Espacio difícil de disecar por lo que se prefiere la posición retromuscular.
Inlay
La malla queda ubicada en el defecto de la hernia, sin traslape sobre los bordes y fijada a los márgenes del defecto
Falsa sensación de seguridad
1 more item...
Intraperitoneal
La malla se coloca detrás de todas las estructuras de la pared anterior, inclusive del peritoneo parietal.
La malla está en contacto con las vísceras abdominales, es necesario que tenga una cubierta antiadherente para disminuir la incidencia de adherencias de asas intestinales hacia la malla.
1 more item...
Onlay
La malla queda posicionada por arriba de los músculos de la pared abdominal y de su aponeurosis, la malla está inmediatamente debajo del tejido celular subcutáneo
Última opción
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Definición
Hernia incisional o eventración a la salida de peritoneo y/o tejido cicatricial, acompañado o no de vísceras abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quirúrgica o traumáticamente , distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Pseudo-hernia: no hay defecto herniario o aponeurótico. Es flacidez y abombamientos músculo-aponeuróticos post quirúrgicos ocasionados por incisiones inadecuadas
Clasificación
De Herzage
De Chevrel
Mediales:
M1:
media supraumbilical.
M2:
yuxtaumbilical.
M3:
subumbilical.
M4
cifopubiana.
Laterales:
L1:
subcostal.
L2:
transversa.
L3:
ilíaca.
L4:
lumbar.
Diametro del anillo:
W1:
menor de 5 cm.
W2:
5 a 10 cm.
W3:
10 a 15 cm.
W4:
mayor a 15 cm.
Recidivas:
R0:
sin recidivas.
R1:
primera recurrencia.
R2:
segunda recurrencia.
R3:
tercera recurrencia.
*HERNIAS UMBILICALES
:smiley:*
Protrusión del intestino a través de los músculos abdominales a la altura del ombligo.
Generalidades: constituyen entre el 6-14 % de las hernias de la pared abdominal en adultos, de las cuales el 90 % son adquiridas. Común en mujeres con relación de 5:1 (3-4); son comunes en la infancia y alrededor del 80 % se obliteran entre los 4 y 5 años.
POBLACIÓN ADULTA :silhouettes:
Lo más común es que sean adquiridas
Más común en mujeres y en condiciones que provocan un aumento de la presión intraabdominal:
Embarazo
Obesidad
Ascitis
Realización de esfuerzos físicos intensos sin el cuidado adecuado. Estos esfuerzos, aumentan mucho la presión intraabdominal, que se trasmite hacia la linea media de la pared abdominal, rompiendo esa zona y provocando la hernia en el ombligo.
DIAGNOSTICO CLINICO
:pen:
Los signos y síntomas más frecuentes de la presencia de una hernia en el ombligo son
La aparición de un bulto a nivel umbilical que varía de tamaño (aumenta y dismunuye)
Presencia de dolor en el ombligo y en la zona abdominal.
Estudios imagenológicos son útiles en los pacientes obesos (defectos asociados de la pared), hernias gigantes (contenido y anatomía de la hernia),
COMPLICACIONES :warning:
Si lo que ha salido por el orificio es intestino y no se reintroduce en un tiempo adecuado, puede convertirse en una hernia umbilical estrangulada - Lo que lleva a una perforación intestinal, una peritonitis y un cuadro infeccioso muy grave o letal.
Evolucionar en la salida de contenido del interior del abdomen y que no se vuelva a reintroducir, causando una incarceración.
TRATAMIENTO :check:
Solo utilizan una malla (además de la sutura) para reforzar la zona cuando este orificio es mayor de esos 2cm (hernioplastia).
El uso sistemático de la malla de refuerzo disminuye la posibilidad de recidiva (que se vuelva a romper)
Tratamiento quirúrgico: si el orificio de la hernia mide menos de 1,5-2 cm de diámetro, prefieren suturarlo para cerrarlo sin más (herniorrafia).
Link Title
VALORAR TAMBIEN - Deben evaluarse el tamaño del contenido herniario - La relación del saco del anillo herniario - La supuración umbilical y las condiciones propias de cada paciente,
POBLACIÓN PEDIATRICA
:star:
El anillo umbilical está abierto al nacer (para permitir el paso de los vasos umbilicales).
El cierre espontáneo se produce generalmente durante los primeros 2 años de vida y se encuentra cerrado en la mayoría de los niños a los 5 años de edad.
La reparación quirúrgica está indicada si las hernias umbilicales persisten más allá del quinto año de vida sin que disminuya el tamaño del defecto.
Hasta 8 veces más frecuente en niños de ascendencia afroamericana
:
Componentes
