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非刻意性體重下降, 個案體重在3個月內減輕20kg, 主要問題, 身體評估 - Coggle Diagram
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個案體重在3個月內減輕20kg
physical examination
身高 172 cm BW 89kg BMI 30
一般外觀:虛弱，躺在床上
意識:清晰；GCS:E4V5M6
V/S:T:36.8度C、P:69/min、RR:18/min
BP:142/65 mmHg
皮膚:完好無損
頭:完整無疹無斑無缺損，沒有凸起之結節或腫塊
眼睛:結膜:粉紅色、鞏膜不黃
耳及鼻外觀正常無滲出物
頸:無頸靜脈充血，無結節或腫塊
胸壁:無蜘蛛痣，對稱擴張，無壓痛
肺:無輔助肌回縮。呼吸音:囊泡音
心臟聽診:心律正常，無雜音
腹部:腹部腫脹無表淺靜脈充盈，腸鳴音:正常
肝臟可觸且範圍由右上腹延伸至3/4左上腹，表面不規則且壓痛，無反彈痛。脾不可觸。無移位性鈍音
四肢:雙側下肢凹陷水腫4+。
被動/主動運動範圍:正常。
肛門指診無異常。
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影像學檢查
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CXR
Mild cardiomegaly
Mild increase lungs infiltrations
Minimal right pleural fluid
Tortuous and atheroscleclerotic aorta
Degenerative and scoliotic spine
Four phase liver CT
ascending-hepatic flexure colon malignancy with regional LAPs and liver metastasis
AJCC staging system：at least T3N2aM1a, stage IVA, is favored
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Cardiac echo
Eccentric LV hypertrophy, LV enlargement, LA dilatation
Tricuspid aorta valve with estimated max trans-Ao PG：32mmHg(no obvious AS)
Preserved LV systolic function (LVEF：74% by Teich method and 69% by modified Simpson's method)
No obvious LV wall motion abnormality
Impaired LV diastolic relaxation
Mild AR, Mild PR, Mild TR
Mild pulmonary hypertension
AF during examination
EGD
Congestive gastropathy
Erosive gastritis
Gastric ulcers, healing stage
Esophagitis, reflux LAA
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病史詢問
Location：右上腹疼痛
Quality：鈍痛
Quantity：5/10
Onset mode： none
Precipitating factors： none
Exaggerating/exacerbating factors: none
Relieving factors： none
Accompanying：便祕、雙下肢浮腫
Other：日常生活依賴，使用拐杖，這幾天使用輪椅，這次有三天的全身無力，進食不佳且味覺下降2-3週，體重在3個月下降20公斤。
現在病史:79歲，男性，郵局退休職員，有高血壓及心律不整病史，在診所規律追蹤治療
過去病史:高血壓>40年
心律不整始於:2020/03
右眼白內障30年前術後
過敏史:
食物(-)
藥物(-)
輸血(-)
家庭史:無關聯
社會史:
情緒影響程度[輕度]
睡眠狀況[失眠]
旅遊史[有，3個月前去北部玩]
職業[郵局局長退休]
婚姻[已婚]
檳榔[無]
抽菸[無]
喝酒[戒超過15年]
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