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Tut 09 - MD 305 Hemorragia Subaracnóidea Não Traumática, causas …

- - - - causa de 75-80%
        dos casos de HSA
        
        incidência anual
        de 6 em 100.000.
        
        origem esporádica
        
        origem genética
      - 12% dos pacientes morrem antes do atendimento médico
        
        20% morrem depois
        da admissão hospitalar
    - - ocorre com
        mais frequência
        
        entre a 5 e 6
        década de vida
        
        mulheres são afetadas
        com maior frequência
    - - causa menos
        frequente (10%)
        
        frequência duas vezes
        maior em homens
        
        costumam sangrar entre
        a 2 e 4 década de vida
    - - resultam de dilatação circunferencial de um tronco de artéria cerebral
        
        parecem ser
        causados por
        
        aterosclerose
        ou dissecção
        
        afetando preferencialmente
        o sistema vertebribasilar
  - - - rupturas de
        aneurismas saculares
      - malformações
        arteriovenosas (MAV)
        
        principais
        representantes
    - - mais
        prevalente
  - - - incidência anual
        de 1 por 10.000
- - - - membranas que revestem o
        SNC nutrindo-o e protegendo
        
        dura-máter
        
        mais externo
        
        aracnóide
        
        camada intermediária
        
        pia-mater
        
        mais interna
    - - causa mais comum de
        hemorragia subaracnóidea
        
        é o aneurisma
        cerebral
        
        ao romper-se dissemina
        o líquido que fluía no vaso
  - - - geralmente
        em bifurcações
        
        formando uma
        “bolsa” de sangue
        
        passíveis de
        se romperem
        
        tem progressão
        silenciosa
        
        apresentando sintomas
        ao se romperem
    - - mais de 90% deles
        são pequenos (<10mm)
        
        se mantêm assintomáticos
        por toda a vida
        
        risco anual
        de ruptura
        
        aneurisma intracraniano
        assintomático
        
        cerca
        de 0,7%
    - - HSA prévia por
        outro aneurisma
        
        localização no ápice da artéria basilar
        
        artéria comunicante
        posterior
        
        Tamanho
        
        tabagismo
        
        cefaleia ou compressão de nervo craniano relacionada ao aneurisma
        
        1 more item...
  - - - circulo de
        willis
        
        ou em seus principais ramos
        
        principalmente
        em bifurcações
    - - região de deficiência da lâmina elástica arterial e da túnica média
        
        parede do
        aneurisma típico
        
        formada apenas por túnica
        íntima e túnica adventícia
        
        fina como
        um papel
        
        Em geral
        
        ruptura ocorre na
        cúpula do aneurisma
    - - podem estar associadas
        com aneurismas saculares
  - - - 85 a 90%
        dos casos
        
        locais mais
        comuns são:
        
        complexo da artéria comunicante anterior (cerca de 40%)
        
        a junção das artérias comunicante posterior e carótida interna (cerca de30%)
        
        região intermediária da artéria cerebral média, no primeiro importante ponto de ramificação no sulco lateral (fissura de Sylvius) (cerca de 20%)
    - - mais frequentes
        
        ápice da
        artéria basilar
        
        junção das artérias vertebral
        e cerebelar inferior posterior
  - - - situam-se mais distais ao longo do trajeto das artérias cerebrais
        
        artéria cerebral
        média
    - - formados por
        endocardite bacteriana
        
        ruptura é fatal em
        80% dos pacientes
- - - - produzindo
        cefaleia
  - - - consequentemente
        
        diminuir agudamente o
        fluxo sanguíneo cerebral
- - - - cefaleia
        “explosiva”
        
        seguida
        
        rigidez
        cervical
    - - perda da
        consciência
        
        náuseas
        e vômitos
        
        dor nas costas
        ou nos mmii
        
        fotofobia
  - - - sintomas suspeitos
        dias ou semanas antes
        
        2 a 8 semanas antes
        de romper o aneurisma
        
        “extravasamentos de alerta”
        ou “cefaleias sentinela"
    - - cefaleia, rigidez cervical, náuseas e vômitos, síncope ou perturbação visual
        
        mais
        leves
        
        causados por pequenos
        sangramentos
  - - - cefaleia é
        súbita e intensa
        
        pior dor da vida
        "thunderclap"
        
        costuma ser
        generalizada
        
        mas pode
        ser focal
        
        pode se referir ao local
        de ruptura do aneurisma
      - nem sempre
        é grave
        
        especialmente HSA
        oriunda de MAVs
      - recorrência
        da cefaleia
        
        costuma significar
        ressangramento
    - - sinal clássico e indicativo
        de irritação meníngea
        
        pode induzir aumentos
        da temperatura até 39ºC
      - Apesar de
        serem comuns
        
        podem não ocorrer por várias horas após o início da cefaleia
    - - encontradas em
        20% dos casos
        
        são mais sugestivas
        do diagnóstico
      - grandes, de bordas regulares
        e na superfície da retina
    - - por conta do sangramento
        manter-se no espaço subaracnóide
        
        sinais neurológicos focais
        proeminentes são incomuns
        
        ocorrem na minoria
        dos pacientes
        
        podem indicar o
        local de sangramento
        
        hemiparesia
        ou afasia
        
        sugere aneurisma da
        artéria cerebral média
        
        paraparesia
        ou abulia
        
        sugere aneurisma da porção proximal
        da artéria cerebral anterior
      - exceção
        exemplo
        
        paralisia do nervo
        oculomotor (III)
        
        decorrente
        
        compressão do nervo ipsilateral por um aneurisma de artéria comunicante posterior
    - - tendem a ocorrem dentro do tecido cerebral
        
        podem produzir sinais
        neurológicos focais
        
        hemiparesia, afasia ou
        defeitos de campo visual
  - - - compressão de estruturas neurais adjacentes ou de tromboembolia
        
        são aneurismas
        grandes (>25mm)
    - - aneurismas da artéria
        comunicante posterior
        
        comprimem o
        nervo oculomotor
        
        quase sempre
        afetam a pupila
      - aneurismas da parte cavernosa
        da artéria carótida interna
        
        podem lesar o terceiro, quarto,
        quinto ou sexto nervo craniano
        
        sua ruptura
        pode levar
        
        formação de uma
        fístula carotideocavernosa
- - - - com base no primeiro
        exame neurológico
        
        HSA de
        grau I ou II
        
        prognóstico
        relativamente
        bom
        
        HSA de
        Grau III
        
        prognóstico
        intermediário
        
        HSA de
        Grau IV e V
        
        prognóstico
        sombrio
  - - - conscientes
        ou lúcidos
      - confusão, delírio, amnésia, letargia, torpor ou coma
- - - - HSA através
        da tomografia
        computadorizada
        
        Se uma TC não
        confirmar o diagnóstico
        
        realiza-se uma
        punção lombar
        
        confirmado o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea por TC ou punção lombar
        
        é feita uma arteriografia
        de quatro vasos cerebrais
        
        artérias carótidas
        e vertebrais
        
        1 more item...
  - - - prontamente disponível
        e a interpretação é direta
        
        sendo um erro
        não solicitá-lo
    - - Na maioria
        das vezes
        
        TC mostra sangue difuso nas cisternas interpedunculares (basais)
      - hemorragias
        mais graves
        
        sangue se estende para as fissuras de Sylvius e inter-hemisférica
        
        sistema
        ventricular
        e sobre as
        convexidades
    - - 90 a 95%
        em 24 h
        
        80% em
        3 dias
        
        50% em
        1 semana
  - - - pressão inicial
        bastante elevada
        
        macroscopicamente
        sanguinolento
        
        100.000 para
        1 milhão ou mais
        de eritrócitos/mm3
        
        aspecto
        xantocrômico
        
        sobrenadante do LCS
        centrifugado adquire
        uma coloração amarela
        
        se torna aparente
        dentro de 12 horas
        após a hemorragia
    - - diferenciada pela
        xantocromia
        
        que não é
        presente na
        traumática
  - - - detecção de
        aneurismas
        intracranianos
        
        definição de
        sua anatomia
        
        é obrigatório realizar
        uma angiografia
        de quatro vasos
        
        artérias carótidas internas e artérias vertebrais bilaterais
        
        excelente para encontrar
        aneurismas com menos de 5 mm
      - além da possibilidade
        de ser terapêutico
    - - avaliar a adequação
        do reparo de aneurisma
        
        para pesquisar aneurismas
        secundários menores
    - - devem ser submetidos
        inicialmente
        
        a exame de acompanhamento
        1 a 2 semanas depois
- - - - tem o risco máximo nas
        primeiras 24hrs (4%)
        
        continua elevado (cerca de 1 a 2% ao dia) nas 4 semanas subsequentes
    - - classificação clínica
        desfavorável
        
        maior tamanho do aneurisma
    - - fibrinólise endógena do coágulo em torno do ponto de ruptura do aneurisma
  - - - ocorre em vasos circundados
        por sangue subaracnoide
        
        pode levar à isquemia cerebral
        em mais de um terço dos casos
        
        responsável por grande proporção
        das taxas de morbidade e mortalidade
    - - não aparece antes do 3/4
        dia após a hemorragia
        
        atinge um pico entre o décimo
        e o décimo quarto dia
        
        se resolve
        espontaneamente
        
        OBS
        
        gravidade do espasmo está relacionada com a quantidade de sangue subaracnóide
        
        2 a 4 semanas
    - - pode ser confirmado por Doppler transcraniano ou angiografia cerebral
        
        medindo diretamente o fluxo sanguíneo dos
        ramos mais calibrosos do polígono de willis
    - - implica
        
        diminuição do nível de consciência, hemiparesia ou ambos
        
        mais grave na área imediatamente
        adjacente ao aneurisma
        
        assemelham a um acidente vascular cerebral de instalação mais lenta
    - - fatores determinantes ao
        aparecimento do vasospasmo
        
        liberação de oxiemoglobina pelas hemácias lesadas com liberação de radicais livres
        
        influxo de cálcio para dentro dos
        vasos causando contração do vaso
        
        presença de tromboxanoA2,
        leucotrienos e histaminas no LCR
        
        redução do
        óxido nítrico
  - - - acomete 15 a 20% dos
        pacientes com HSA
        
        relacionada
        
        volume de sangue
        intraventricular e subaracnóideo
        
        associada à piora dos
        sintomas neurológicos
        
        indicando
        
        HIC com possibilidade
        de herniação
      - pode se desenvolver
        durante o primeiro dia
        
        resultado
        
        comprometimento da absorção de
        LCS no espaço subaracnoide
    - - casos leves
        
        letargia, alentecimento psicomotor e
        comprometimento da memória de curto prazo
      - casos mais
        graves
        
        eleva a pressão intracraniana e causa torpor ou coma.
    - - colocação de derivação
        ventricular externa (DVE)
  - - - ocorrem em 5% dos pacientes
        com HSA em hospitalização
        
        10% no primeiro
        ano após a alta
    - - distúrbio anatomopatológico
        focal
        
        por conta
        
        grandes coágulos subaracnóideos,
        hematoma subdural ou infarto cerebral
        
        que podem ocasionar
        irritabilidade cortical
        
        desencadeando
        atividades ictais
    - - fenitoína
        
        deve ser usada em todo
        paciente com crise epiléptica
- - - - evitar a recidiva
        do sangramento
        
        mediante a exclusão
        do saco aneurismático
        
        preservação da artéria
        de origem e de seus ramos
    - - foco passar
        a ser
        
        monitoramento e o tratamento do vasospasmo e de outras complicações
  - - - avaliar o nível de
        consciência (Glasgow)
        
        avaliar os
        sinais vitais
        
        FC, PA, SaO2,
        temperatura, glicemia
        
        pacientes
        graves
        
        ECG < 8 e ou agitação importante
        
        proceder a uma
        intubação orotraqueal
    - - proceder com controle
        da pressão arterial
        
        por quê?
        
        hipertensão pode fazer aumentar a pressão intracraniana (PIC)
        
        Hipotensão também pode diminuir a pressão de perfusão cerebral (PPC)
        
        isquemia
        
        logo
        
        Níveis tensionais controlados com
        PAS < 160mmHg e PAM entre 90 e 100 mmHg
        
        1 more item...
        
        ressangramento
    - - cabeceira da cama
        elevada em 15 a 20 graus
        
        sedação leve e
        analgésicos para a cefaleia
  - - - minimizar a lesão
        encefálica contínua
        
        diminuir o risco de recidiva de
        sangramento do aneurisma
    - - preocupação
        imediata
        
        garantir perfusão e oxigenação encefálica satisfatórias
        
        pct com diminuição da capacidade
        de proteger as vias aéreas
        
        proceder a
        intubação
        
        administração de
        oxigênio suplementar
    - - devem ser submetidos a tratamento
        empírico da hipertensão intracraniana
        
        manitol a 20%,
        na dose de 1,0 g/kg
        
        antidiurético
  - - - aneurismas menores estão associados a menor risco de complicações
    - - consiste
        
        clampeamento do
        pescoço do aneurisma
        
        ou
        
        colocação endovascular de uma
        mola para induzir a coagulação
      - todos devem ser abordados
        em até 72hrs após ruptura
    - - aneurismas de
        circulação posterior
        
        mais acessíveis
        pela via endovascular
      - segmentos mais distais
        da circulação anterior
        
        são mais acessíveis
        por via cirúrgica
  - - - alternativa segura e efetiva ao uso de
        clipes cirúrgicos para tratamento
        
        como funciona?
        
        molas de platina destacáveis trombogênicas e flexíveis tamponam o aneurisma
        
        causam a obliteração quase completa de aneurismas menores
        
        em 80 a 90%
        dos casos
    - - necessidade de
        reavaliação periódica
        
        garantir a oclusão
        durável do aneurisma
- - - - malformações
        arteriovenosas (MAV)
      - fístulas arteriovenosas
        durais
      - malformações
        cavernosas
      - telangiectasias
        capilares
      - malformações
        venosa
- - - - localização profunda e drenagem
        exclusivamente venosa
        
        tamanho
        pequeno
        
        veia de
        drenagem única
        
        elevada pressão
        na artéria aferente
- - - - relacionada
        
        secreção inapropriada de hormônio antidiurético e retenção de água livre.
    - - associada à presença
        de hidrocefalia
  - - - correção limitada a
        10 a 12 mEq/L em 24 horas
- - - - pico dos níveis de catecolaminas e do tônus simpático
        
        causam
        
        disfunção cardíaca neurogênica, edema pulmonar neurogênico
  - - - mas não costumam
        causar sintomas
- - - - por isso
        
        recomenda-se o controle intensivo
        da febre nos pacientes com HSA
- - - - obliteradas por ligadura
        dos vasos alimentadores
        
        ou
        
        por embolização com um
        cateter intra-arterial local
- - - - embolização com
        mola endovascular
        
        radioterapia com feixe direto com acelerador linear ou bisturi gama
- - - - hipertensão, hemodiluição
        e hipervolemia
        
        resulta em melhora clínica em cerca de 70% dos pacientes
  - - - tratamento endovascular
        com vasodilatadores
        
        e/ou
        
        angioplastia
        do vaso lesado