OSTEOPOROSIS

Definisi

Parameter Pemantauan Keberhasilan dan Keamanan Terapi

ALGORITMA TERAPI

KLASIFIKASI

Manifestasi Klinis

TERAPI FARMAKOLOGIS

Gejala

Tanda

Terdiri

Terdiri

nyeri timbul mendadak

low trauma fracture

nyeri ringan

tidak dapat bergerak

depresi, takut, kurang percaya diri

rasa sakit dengan atau tanpa fraktur

berkurangnya tinggi badan

bertambah parahnya

saat

bangun tidur

melakukan aktivitas

akibat

gejala yang dialami

kifosis

setelah

jatuh

dari

saat berdiri

hingga

lebih dari 4 cm

dalam

1 tahun

merupakan pengeroposan tulang atau penurunan densitas tulang

Diagnosis

Tes kepadatan tulang (BMD) untuk menilai kepadatan tulang

  • Kepatuhan pasien
  • Efek Samping
  • Pengukuran DXA/BMD 1-2 thn sekali
  • Evaluasi durasi terapi
    1 tahun (romosuzumab)
    2 tahun (teriparatide)
    3 tahun (bifosfoat intravena)
    5 tahun (bifosfonat oral)

Bone turnover marker (BTM) -> serangkaian protein atau biomarker

dilepaskan saat bone remodelling
-> diukur 2-3 bulan sekali
-> diukur kadar serum darah/urin

Tatalaksana GIO pada wanita menopause dan pria > 50 tahun

menerima terapi glukokortikoid oral selama > 3 bulan melakukan tes BMD dengan alat DXA

glukokortikoid > 5 mg/hari selama 3 bulan

lini pertama: obat antiresorptif

dihentikan

12 bulan sebelum konsepsi pada wanita

Terapi Pascamenopause

low risk

moderate risk

tidak ada riwayat patah tulang panggul/belakang

risiko patah tulang panggul 10 tahun <3% dan patah tulang osteoporosis mayor <20%

tidak ada riwayat patah tulang panggul/belakang

risiko patah tulang panggul 10 tahun <3% dan patah tulang osteoporosis mayor <20%

high risk

ada riwayat patah tulang panggul/belakang

Fracture Risk Assesment Tool (FRAX)

nilai major osteoporosis di bawah 20% dan nilai hip fracture kurang dari 3%

dikategorikan low risk osteoporosis

terapi yang dapat dilakukan

optimalisasi vit D dan kalsium, perubahan gaya hidup, pemberian SERM, mengulang cek BMD dan FRAX selama 2 tahun

very high risk

pernah mengalami patah tulang panggul/belakang beberapa kali

T-score panggul dan tulang belakang > -1.0

menilai kembali risiko faktur setelah 2-4 tahun

T-score panggul dan tulang belakang > -2.5

bisphosphonate (menilai kembali risiko patah tulang setelah 3 tahun (injeksi) dan 5 tahun (oral))

T-score kurang dari sama dengan -2.5

T-score kurang dari sama dengan -2.5

mengonsumsi teripatode/abalopatide selama 2 tahun

Denosumab dan menilai kembali risiko faktur setelah 5-10 tahun

Denosumab dan menilai kembali risiko faktur setelah 5-10 tahun

TULANG

PRIMER

SEKUNDER

Senil (Aging) Osteoporosis

Drug-induced (glucocorticoid)

Pascamenopause Osteoporosis

Vitamin D Deficiency

CARA MENJAGA TULANG:

  • Konsumsi makanan sehat
  • Menambah vit D dan kalsium
  • Olahraga
  • Hindari rokok dan alkohol
  • Melakukan pemeriksaan osteoporosis

BONE HOMEOSTASIS
Osteoblas : deposisi (pembentukan tulang)
Osteoklas : resorpsi (perombakan tulang

FUNGSI TULANG:

  • Support
  • Protection
  • Assistance in movement
  • Mineral homeostasis
  • Blood cell production
  • Triglyceride storage

Bone Remodelling

formasi tulang baru oleh osteoblas

resorpsi oleh osteoklas

Metabolisme Kalsium

Vitamin D => membantu penyerapan kalsium

PTH => menghambat resorpsi tulang

Kalsitonin => menurunkan konsentrasi Ca2+ plasma

Faktor yang memengaruhi

Tulang

Efek akhir pada kadar serum

Ginjal

Usus

disekresi

Kelenjar Paratiroid

meningkatkan kepekaan tulang terhadap PTH

Kalsium serum meningkat dan fosfat serum menurun

resorpsi kalsium dan fosfat meningkat, mineralisasi menurun

Menurunkan ekskresi kalsium dan meningkatkan eksresi fosfat

Meningkatkan penyerapan kalsium dan fosfat pada PTH dan Vit D

PTH berlebih

Vit D Kurang

Kalsitonin Kurang

Kurang Aktivitas Fisik

Hilangnya produksi estrogen

Pengeroposan tulang

Penurunan aktivitas sel OPG pada usia lanjut

respon seluler terhadap growth factor terhambat

Inhibisi osteoklas turun

Ca2+ berkurang

Kurangnya penyerapan Ca2+ dalam tulang

stimulasi bone remodelling turun

glucocorticoid meningkatkan produksi RANKL dan macrophage colony stimulating factor

Formation and Antiresorptive medication

Mekanisme:
mengikat sklerostin => mencegah inhibisi formasi tulang

Romosuzumab
dosis: 210 mg SC per bulan x 12

I : osteoporosis pascamenopause
ES : anrthalgia, hipersensitivitas, kejang otot, astenia, dll
KI : hipersensitivitas

Hormon : Teriparatide

Mekanisme :
berikatan dengan afinitas tinggi terhadap reseptor mirip PTH endogen => meningkatkan pembentukan tulang, bone remodelling, dan aktivitas osteoblas

DW : 20 mcg subQ 1x1 (FDA)
56.5 mg 1 kali seminggu (off-label)

I : osteoporosis pascamenopause kepadatan tulang sangat rendah (Tscore <3.5) tidak toleran bifosfonat
ES : nyeri, arthalgia, mual, hipertensi, sakit kepala, dll
KI : Hipersensitivitas
Obat lain : Calcitonin salmon, PTHrP(1-34) Analog, Abaloparatide

SERM

Mekanisme:
secara selektif mengaktifkan dan memblokil jalur esterogenik dengan meningkatkan reseptor estrogen spesifik

1st gen : tamoxifen
2nd gen : raloxifene
3rd gen : lasofoxifene, bazedoxifene

raloxifene

RANK-L Inhibitors

I : post-menopause osteoporosis, kanker payudara pada wanita osteoporosis
Dosis : 60 mg/hari secara oral
ES : kram kaki dan hot flashes
KI : Ibu hamil, menyusui, tromboembolisme vena

Mekanisme:
berikatan dengan RANKL, menghalangi kemampuan utnuk mengikat RANKL pada permukaan sel prekusor osteoklas

Obat: Donsumab
Dosis: 60 mg setiap 6 bulan
secara subkutan + kalsium 1000 mg dan vit D 400 IU

I : Osteoporosis pada laki-laki, obat kortikosteroid dengan risiko fraktur tinggi, osteoporosis menopause
ES : reaksi dermatologis yang tidak spesifik pada tempat suntikan
KI : Hipersensitivitas, hipokalsemia kehamilan

Antiresorptive Medication/ Nutritional Supplements

Mekanisme: Mengatur transkipasi gen melalui reseptor vit D

Contoh obat : Ergokalsiferol, Kolekalsiferol

Dosis:
Anak usia 0-9 thn : 10-15 mcg (400-600 IU)
Pria usia 10-80 thn ke atas : 15-20 mcg (600-800 IU)
Wanita usia 10-80 thn ke atas : 15-20 mcg (600-800 IU)

KI : Hiperkalsemia
ES : Konstipasi, nafsu makan turun, gangguan ginjal, hypercalcemia, hypervitaminosis D

Antiresorptive Prescription Medications

BIPHOSPHONATE

MEKANISME

JENIS OBAT

1st Generation:
Obat bekerja melalui pembentukan metabolit yang membentuk analog ATP toksik yang menginduksi apoptosis osteoklas

2nd Generation:
aledronat, pamidronat

2nd and 3rd Generation:
Obat menghambat FPPS pada jalur metabolik mevalonic acid yang berperan dalam pembentukan dan fungsi osteoklas => sehingga osteoklas tidak aktif dan terjadi apoptosis osteoklas

3rd Generation:
risedronat, zoledronat

1st Generation:
medronat, etidronat, kloradronat, tiludronat

RISENDRONATE

I : osteoporosis pascamenopause
Dosis : 35 mg sekali satu minggu
ES : konstipasi, nyeri otot dan sendi
KI : abnormalitas esofagus hipokalsemia

ALENDRONATE

=> merupakan lini pertama pascamenopause
Dosis : 10 mg, 1x1
ES : sakit kepala dan gangguan pencernaaa
KI : abnormalitas esofagus hipokalsemia

ETIDRONATE

I : osteoporosis pascamenopause
Dosis : 400 mg 1x1 sebelum/sesudah makan, dikonsumsi selama 14 hari
ES : diare, gangguan pencernaan, sakit kepala
KI : Ibu hamil menyusui

FAKTOR PENYEBAB

Penurunan pembuatan vitamin D

Kekurangan asupan vitamin D

Penurunan cadangan vitamin D

Malabsorbsi dan pembuatan atau peningkatan degradasi 25(OH)2D