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Médicaments de la thyroïde - Coggle Diagram
Médicaments de la thyroïde
Introduction
Thyroïde sous contrôle de axe hypothalamo-hypophysiare
-> TRH stimule hypophyse qui sécrète TSH qu'on dose pr savoir si paient manque ou non hormones thyroïdiennes :
TSH en dessous normale -> tx hormones thyroïdiennes trop élevé c exercent rétrocontrôle -
Pr synthétiser hormones thyroïdiennes -> captat° iode alimentaire par thyroïde (manque naissance -> crétinisme des alpes)
Iode est oxydé, fixe sur 2 résidus tyrosyl de thyroglobuline
Former T3 et T4 -> couplage des iodotyrosines 6> T4 forme + utilisé c médoc avec 1/2vie de 1 semaine tandis que T3 et forme active avec 1/2 vie de 24h
2 hormones sont stockés dn vésicules thyroïdiennes et distribués à la demande. Transp sanguins se fait par prot de liaison, elles-mêmes synthétisés par autre hormones.
Effets de hormones :
Très divers et surtt connus par leurs cq de leurs déficiences
Agissent plusieurs niveaux -> croissance staturopondérale, maturat° SNC, métabolisme basal et thermogénèse, hématopoïèse, cœur, muscle strié et tube digestif.
Hypothyroïdie
Physiopathologie
= déficit de prod h thyroïdiennes dn organisme -> central ou périphérique
Insuffisance thyroïdienne primaire ou myxœdème (à TSH élevée)
Thyroïdite d'Hashimoto -> maladie auto-immune où SI attaque thyroïde
Thyroïdite atrophique
Iatrogènes -> si traite trop fort à iode 131 avec antithyroïdien de synthèse avec amiodarone ou lithium
Thyroïdite subaiguë et thyroïdite post-partum -> hypothyroïdie qui régresse très rapidement
Hypothyroïdie congénitale ou ectopie
Insuffisance centrale origine hypophysaire/hypothalamique (rare) -> carence en TSH ou THR -> qd quelqu'un manque TRH car cela vient svt processus expansif qui lui écrase hypothalamus et hypophyse ou micro-infarctus
Symptômes
Bradycardie, diminut° syst cardiaque
Myotonie, crampes, décontract° lente
Réflexes des muscles très lents voire abolis
Constipat°
Hypothermie, frilosité
Anémie macrocytaire
Apathie SN, ralentissement, dépression
HormonesH-H
Protréline : TRH Ferring 125µg/mL -> analogue TRH à usage de test diagnostique afin svoir si c'est insuffisance haute ou pb sécrét°
Indicat° -> explorat° fonctionnement axe hypothalamo--hypophysaire-thyroïdien
Ex : si injecte TRH et que TSH augmente -> hypophyse est fonctionnelle
TTT par hormones thyroïdiennes
Hypothyroïdie = carence en hormones thyroïdiennes
ttt = apport hormones thyroïdiennes (supplementat° par apothérapie)
But ttt = restaurer euthyroïdie -> normalisat° TSH
Critères de choix thérapeutiques : adulte, sujet âgé, nourrisson et femme enceinte
Principal médoc pr hypothyroïdie est hormones thyroïdienne elle-même sous forme T4
Mol
L-thyroxine ou lévothyroxine (LT4) :
voie orale -> Levothyrox cpr.séc couleur de 25 à 200 µg -> supplémentés entre 180 et 200 -> assos donnant comprimés dosage diff afin avoir dosage adapté à chacun
Ex -> L-Thyroxine solut° buvable, marge thérapeutique étroite, attent° aux génériques
voie injectable -> L-thyroxine inj à 200µg/ml
Liothyronine (LT3) -> forme act° très rapide en cas urgence
Voie orale -> CYNOMEL cpr.sec à 25µg
Asso (LT4 + LT3 ) -> voie orale EUTHYRAL cpr.séc
Mécanismes act°
Hormonothérapie substitutive
Demie-vie LT23 : 24h et LT7 > 7 jours
Mécanismes act° hormones endogènes
Si redosage TSH après ajustement de dose, tjrs attendre 7 à 8 semaines au moins après mise au new dosage -> chaque fois change dosage LT4 pr voir si TSH se normalise, faut attendre min 5 1/2vie
Indicat°
Hypothyroïdie adulte et enfant -> LT4 = ttt de choix
Hypothyroïdie congénitale doit être traité avt 30ème jour vie -> préserver dvpt intellectuel
Myxœdème ou coma myxœdémateux
Nodules thyroïdiens ou cancer thyroïde
Posologies
LT4
Voie orale -> 1 prise matin à jeun (>30 min avt petit-déj) + augmentat° progressive par pallier de 25µg/semaine -> change posologie toutes semaines peut aller jusqu'à 210µg/jour chez sujet obèse
/!\ sujet agé et pathologies cardiques -> réduire posologie initiale et progress° + lente des paliers
Voie injectable qu autre voie pas possible -> coma myxœdémateux avec signes hypothyroïdie
Situtat° urgence -> complicat° rare
Facteur déclenchant -> pathologie intercurrente, froid, ttt sédatif
Privilégie LT3
LT3
Lorsqu'on a effet rapide ou transitoire est souhaité
Posologie initiale : 6,25 à 12,5 µg/jour
Augmentat° progressive par palier de 1/4 à 1/2 cpr/semaine
Posologie d'entretien 75 µg/jour en 2 à 3 prises/jour
Adatat° cliniques et aux dosages hormonaux
Asso
En une prise matin à jeun (1h avt ptt déj)
Posologie initiale : 1/4 cpr/jour
Augmentat° progressive hebdomadaire par pallier de 1/4 à 1/2 cprs jusqu'à dose assurant euthyroïdie clinique et bio
Effets indésirables
Hormones utilisé pr syndrome maillots de bain -> méd vendent c amaigrissement alors qu'elles aggravent cardiopathies préexistante et cas surdosage retrouve rapidement signes hyperthyroïdie
Surdosage :
pratique dosage hormonal TSH
Diminuer ou stopper ttt en qq jours puis reprendre à doses + faibles
Précaut° emplois et CI
Assurer absence de pathologie cardiaque et vérifier ce qu'il pourrait se passer au long terme
LT4 -> efficacité et éventuels signes intolérance = apparit° après une période de 15 jours à 1 mois
CI :
Absolue -> hypethyroïdie non contrôlée
relative : cardiopathie décompensées, coronaropathies, trouble rythme non contrôlée
Interract° médicamenteuses
Potentialise effets AVK -> risque hémorragique, suivre INR
Si inducteurs enzymatiques -> augmentat° catabolisme hormones thyroïdiennes
Diminut° résorpt° digestive en présence de cholestyramine, sels de fer, carbonate de Ca, topiques gastro-intestinaux (ttt douleurs digestives)
espacer prises de 2h min
bcd pers lors douleurs gastriques prennent topiques gastro-intestinaux
Surveillance
Début ttt, surveille T3, T4 et TSH pr adapter posologie
Surveille plus que TSH à 8 semaines ttt, 6 mois pusi 1 fois/an chez enfant et adulte suelment ts 2-3 ans si pas signes appel
Cas particuliers
Sujet avec coronaropathie
Pas prendre en ambulatoire, faut envoyer à hôpital afin qu'il soient mis sous bêtabloquants
Démarrage ttt à faibles doses
Surveillance quotidienne : clinique et ECG
Grossesse et allaitement
Vérifier si mère est en hypothyroïdie car risque de complicat° de grossesse et retards psychomoteur
Faut alors suplémenter femme avec suive de TSH et T4 libre
Essentiel de contrôler f° thyroïdienne du new-né à la naissance
Allaitement reste possible mais sous contrôle médical, il y a un passage dn lait cela apporte hormones thyroïdiennes ext au bébé
Hypothyroïdie new-né
Hypothyroïdie congénitale : risque retard mental et dvpt si non pris en charge à tps
Prévalence 1/3500
Diagnostic systématique à la naissance J3 -> carte TSH et PKU au talon
Ttt immédiat : lévothyroxine en goutte buvable gardé au frigo
Surveillance TSH et T4 libre -> ajustement posologie
Hyperthyroïdie
faut faire chirurgie car cela vient nodules hypersécrétantes, svt cancéreux
Physiopathologie hyperthyroïdie
= hyperfonctionnement glande thyroïdienne -> prod homones thyroïdiennes en excès
Maladie de Basedow
Ac st dirigés contre rc TSH sur thyroïde, cela bloque en posit° ON (posit° stimulat°) -> thyroïde met à sécréter des tonnes hormones, T4 augmente et rétrocontrôle sur axe H-H ets sur-stimulé avec TSH effondré
Toute glande -> augmentat° volume -> goitre
30% orbitophtalmie ou exophtalmie
Touche + femmes = 40-60 ans
Adénome toxique ou goitre multi-nodulaire toxique
Nodule toxique
tumeur vésiculaire thyroïdienne
Seule partie de galnde hypersécréter : TSH très basse
=> pas orbitophtalmie
Thyroïdite De Quervain -> origine viral qui touche ADN des cell thyroïde
Hyperthyroïdie iatrogène -> prise hormones thyroïdiennes, amiodarone sui libère iode dn organisme, Li+ ou prod contraste iode
Thyroïde subaiguë lymphocytaire
Thyroïdite post-partum
Symptômes hyperthyroïdie TABLEAU
TTT = antityroïdiens
But limiter qtt hormones prod par glande
Antithyroïdiens de synthèse ATS -> utilisé en attente de chirurgie
Exérèse tissu thyroïdien -> préfère retire par chirurgie pr limiter prod hormonale
Médoc à visée symptomatique :
Benzodiazépines, bétabloquant non cardio-sélectif
-Propranolol + repos physique et psychique
Mol
Carbimazole
Benzylthouracile
Propylthiouracile
Thiamazole
Mécanismes act°
NEO-MERCAZOLE et BASDENE empêchent incorporat° iode sur résidus tyrosyl de thyroglobuline ce qui freine synthèse hormone T3 et T4 alors que PTU PRORACYL diminue conversion périphérique de T4 en T3 active
Pr glande hypersécrétantes -> utiliser NEO-MERCAZOLE plutôt que PTU car dernier ne fera qu'emmener T4 au plafond alors qye cette hormone est inactive
Indicat°
Peut être prolongé pdt plusieurs mois en attendant chirurgie
Le + utilisé est carbimazole -> mettre thyroïde au repos afin de normaliser progressivement doses hormonales, qtt prescrite de carbimazole est dépendante dose TSH dn organisme qui doit retrouver sa valeur de ref
Posologies
NEO-MERCAZOLE
A prendre au cours repas
Posologie attaque : 20 à 60 mg/jour en 1 à 2 prises pdt 1 à 2 mois
Réducat° progressive
Posologie entretien : 5 à 20 mg/jour en 1 prises pdt 12 à 18 mois
1/2 vie : 8-12 h
Efficacité en 2-3 semaines
2 schémas : progressive ATS ou asso avec LT4
Rechute fréq 1ere année après arrêt (50%)
BASDENE
A prendre au cours repas
Posologie attaque : 150 à 200 mg/jour en 2 à 3 prises/jour pdt 1 à 2 mois
Réduct° progressive
Posologie entretien : 100mg/jour en 1 à 2 prises pdt 12 à 18 mois
1/2 vie très courte : 2h
PTU
A prendre au cours repos
Peut utiliser lors grosesse
Choix lorsque :
Hyperthyroïdie avec surcharge iodée
Grossesse, accidents hématologique sous carbimazole
Posologie attaque : 200 à 400 mg/jour en 2 ou 3 prises pdt 1 à 2 mois
Posologie entretien : 50 à 200 mg/jour en 1 ou 2 prises/jour pdt 12 à 18 mois
1/2vie : 1-2h
Autres schémas thérapeutiques
Maladie de Basedow -> ATS (but éviter hypothyroïdie) dn attente chirurgie ou ttt iode radioactif, qd TSH revenu à valeur normale -> arrête bêta bloquant et neuro-sédatifs
Eviter hypothyroïdie -> poursuite ATS avec asso de LT4 :
maintient en asso pdt 12 mois
diminut° progressive ATS, maintient LT4 pdt 6 mois selon TSH
Arrêt 2 ttt si possible
Allaitement est interdit car antithyroïdiens passent dn lait maternel et pourraient bloquer thyroïde de enfants ce qui donnerait dégâts cérébraux
Durant grossesse :
Complicat° obstétricales (préma, retard croissance intra-utérine, fausse couche)
Préférer PTU -> donner dose min pr éviter hypothyroïdie fœtale et prévoir surveillance échographique de thyroïdie fœtale
Effets indésirables
Réact° allergiques
Troubles du goüt
Dysgueusie = trouble sens gout caractérisé par présence goût amer ou métallique
Gouts métalliques = torquegeusie
Troubles hématologiques (neutropénie, agranulocytes)
PTU -> accidents de toxicité hépatique
Carbimazole - Thiamizole -> agueusie
Surdosage -> passage en hypothyroïdie avec augmentat° TH et volume goitre
CI
Grossesse après 3ème mois (risque hypothyroïdie néontatale), allaitement
Cancers thyroïdiens TSH dépendants, goitre simple hyperplasique sans hyperthyroïdie
Affect° hématologiques graves
ATCD allergies ou agranulocytoses sous ATS
PTU : insuffisance hépatique sévère
Surveillance
Bilan préalable pr confirmer hyperthyroïdie puis hémogramme ts 7 jours pdt 3 mois, faut immédiatement arrêter ttt en cas neutropénie et passer chirurgie en gardant parathyroïde
Interract° médicamenteuses avec antidiabétiques oraux avec certains anticonvulsivants c phénytoïne + amiodarone qui est source iode
Ttt associés
Bêta bloquants non cardio sélectifs
Prévent° ou ttt des troubles rythme, d'une ACFA
Mol utilisés sont -> nadolol, pindolol et propranolol
Iode radioactif
Irathérapie -> consiste à injeter iode radioactif I-131 par voir Iv
Très rapidement capté par thyroïde avec irradiat° locale
Mais détruit thyroïde par nécrose en qq jours mais permet de ramener nodule hypersécrétants à la normale
Cas de récidive hyperthyroïdie à arrêt ATS, intolérance ATS, goitre de gros volumes, de leucopénie imp ou chez sujets particuliers
Cell thyroïde content de iode radioactif meurent -> libérat° fortes qtt de T3/T4 : aggravat° temporaire hyperthyroïdie
Hospitalisat° en chambre protégée (risque pr entourage patient et collect° urines)
CI en cas de grossesse et allaitement
Ttt éventuel subséquent 1 mois par LT4 pr suppléer absence prod hormones nat par thyroïde