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Colangite ascendente, Colecistite, colelitiase, complicações:, COLELITIASE…
Colangite ascendente, Colecistite, colelitiase
Colangite Aguda ascendente
Definição
É uma infecção biliar, mais comumente causada por obstrução.
Fisiopatologia
A obstrução do ducto colédoco inicialmente resulta em inoculação bacteriana da árvore biliar, possivelmente através da veia porta e, quando combinada com contaminação bacteriana, pode causar colangite aguda.
Além disso, sedimentos se formam, fornecendo um meio de crescimento para as bactérias.
Diagnostico
A colangite requer diagnóstico e tratamento imediato. Baseado em:
Anamnese e exame físico
Exames laboratoriais
Exames de imagem e endoscopia
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), ultrassonografia transabdominal, tomografia computadorizada do abdome com contraste intravenoso,colangiopancreatografia por ressonância magnética(CPRM), colangiografia trans-hepática percutanea (CTP), cirurgia/laparotomia com exploração do ducto colédoco, ultrassonografia endoscópica(USE).
Hemograma completo, uréia sérica, creatinina sérica, gasometria arterial, testes séricos da função renal,proteína sérica, , potássio e magnésio sérico, hemocultura, painel da coagulação
critérios de tokyo
A - Inflamação Sistemica:
febre >38°C e/ou calafrios
laboratorio (evidencias de resposta inflamatoria):
2.1: leucócitos < 4000 ou > 10.000
2.2: aumento da PCR em pelo menos um mg/dl
2.3: outras alt. indicando inflamação
B - Colestase:
Ictericia (bt maior ou igual à 2mg/dl
2.lab: Testes de função hepatica anormais; aumento de pelo menos 1,5x da FA, GGT, TGO, TGP
C - Imagem:
1.dilatação biliar
2.evidencia de etiologia na imagem (calculo, estenose, stent....)
diagnostico definitivo: 1 em A + 1 em B + 1 em C
diagnostico suspeito: 1 item em A + 1 item em B ou C
Etiologia
A etiologia mais comum da colangite aguda é a colelitíase
As causas mais comuns são coledocolitíase e estenoses benignas e malignas.
A colangite esclerosante (primária e secundária) causa até 24% de casos de colangite aguda.
Classificação
Colangite
Em 1877, Charcot foi o primeiro a descrever a tríade da dor no quadrante superior direito, febre e icterícia como resultado de obstrução biliar e crescimento bacteriano na árvore biliar
Colangite com sepse
Uma forma mais grave de colangite, resultando na tríade de Charcot associada a evidências de sepse. Hipotensão, choque (hipotensão e disfunção de órgãos) e alterações do estado mental
Fatores de risco
FORTES:
Idade maior que 50 anos, colelitíase, estenose benigna ou maligna, lesão do ducto biliar pós procedimento, história de colangite esclerosante primária e secundária
FRACOS:
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Tratamento
Quando o diagnóstico de colangite for suspeito, o tratamento inicial consiste na administração de
antibióticos intravenosos de amplo espectro e hidratação intravenosa.
Esquema de tratamento:
1° antibióticos intravenosos + tratamento clínico intensivo e descompressão biliar: não cirúrgica. Adjunto: litotripsia(para pedras no ducto biliar grandes ou de dificil remoção).Adjunto: análgésicos opioides
2° Descompressão biliar: cirúrgica + antibióticos intravenosos. Adjunto: analgésicos opióides
Segue-se uma descompressão biliar, em caráter de emergência ou com um prazo menos urgente, de acordo com a gravidade da doença.
COLECISTITE AGUDA
fisiopatologia:
obstrução do ducto cistico
+
ação irritante da lisolectina [lectina (bile) + fosfolipase A = lisolectina = inflam. vesicula biliar]
distenção
isquemia
necrose
abscesso
peritonite (coleperitonio)
quadro clinico
historico de cólica biliar anterior (associada ou não à ingesta gordurosa)
dor constante e intensa em HCD (>4-6horas) pode irradiar pro dorso
sintomas associados:
febre
nausea
vomitos
anorexia
ictericia leve
sinal de kehr
exame fisico:
vesicula biliar palpavel + sinal de murphy positivo
diagnostico
historia + exame fisico + lab
criterio de tokyo
A - sinais de inflamação:
sinal de murphy
Massa palpavel em HCD/ dor/ sensibilidade
B - sinais sistêmicos de inflamação:
febre
PCR aumentado
contagem de leucócitos elevados
C - Resultado de Imagem:
achados caracteristicos USG:
ESPESSAMENTO DA PAREDE VESICULAR DE >/= 4 MM OU EDEMA (SINAL DA DUPLA PAREDE)
CALCULO IMPACTADO E IMOVEL NO INFUNDIBULO
AUMENTO DA VESICULA (HIDROPSIA: AUMENTO MAIRO QUE 8CM NO EIXO LONGO E MAIS QUE 4CM NO EIXO CURTO)
LIQ. PERIVASCULAR (HALO JIPOECOICO)
SINAL DE MURPHY AO USG
OBS.: gas na vesicula biliar (sinal de champagne) = colecistite enfisematosa
liq na cavidade abd = coleperitonio
diagnostico suspeito: um item em A + um item em B
diagnostico definitivo: um item em A + um item em B + um item em C
classificação de gravidade
Tokyo I (leve)
Tokyo II (moderado)
Tokyo III (grave)
exame de img:
primeiro a ser feito: USG
padrão outro: Cintilografia com HIDA tc99m (positivo = não visualização da vesicula)
outros: TC, RNM
tratamento
suporte:
jejum oral; hidratação EV; correção de dist hidroeletrolitico; analgesia e ATB
não complicada: ATBprofilaxia
complicada: ATPterapia
cirugico
ASA menor ou igual a 2
tokyo I
colecistectomia precoce
tokyo II
colecistectomia precoce
tokyo III (não neurologico; não respiratorio ou bt maior igual à 2mg/dl
colecistectomia precoce
colecistectomia precoce por VLP até 72h
ASA maior ou igual à 3
ATBterapia de largo espectro + programar colecistectomia após melhora clinica
tokyo I
programar colecistectomia
tokyo II
ATB com ou sem colecistectomia = programar colecistectomia
tokyo III (com disf. neurologica; resp ou bt maior ou igual a 2mg/dl
colecistostomia + programar colecistectomia se condições clinicas adequadas
obs.: Visão critica de segurança: abertura do triangulo de calot
obs.: gestantes
ASA I e II:
1 e 2 trimeste
colecistectomia VLP
3 trimeste
ATB+ postergar colecistectomia para no min 6 semanas após o parto
ASA III, IV e V ou caso de sepse
colecistostomia
VLP com tecnica de Hansson (aberta) + posição: cabeça erquida e inclinada p esquerda (descomprimir v. cava)
obs.: colecistite aguda alitiasica em 10% dos casos
a colecistite aguda é a segunda causa de AA inflamatorio não obstetrico no periodo gestacional
complicações:
ilio biliar
triade de Riegar
colecistite gangrenosa (20%)
perfuração
colecistite enfisematosa
abscesso hepatico
fistula colecistoenterica
sd de mirizzi
COLELITIASE
TIPOS DE CALCULO
Amarelo: Colesterol; + comum; formado na vesícula (aumento da concentração de colesterol na bile;
diminuição de sais biliares; estase na vesícula)
Pigmentar preto: Bilirrubinato de cálcio; formado na vesícula
Pigmentar castanho: Bilirrubinato de cálcio + colesterol;
formado na via biliar, no colédoco (estenose das vias biliares)
CLINICA
Dor contínua em HD relacionada principalmente a ingesta
hiperlipídica que dura até no máximo 6h (acima disso
pensar em colecistite ou outras causas de abdome agudo)
Maioria assintomatica
Diagnostico
USG
cálculos hipercoicos + região de sombra acustica
Colangiorressonância: segunda
escolha (muito cara; pouco acessível)
TRATAMENTO
CIRURGIA
Assintomáticos: somente se vesícula em porcelana;cálculo > 2,5 -3cm; pólipo de alto risco (>1 cm; > 60
anos; crescimento); anemias hemolíticas
Vesícula de Porcelana: é uma condição na qual a
parede da vesícula biliar fica coberta com depósitos de cálcio. Ocorre após longos períodos
de inflamação da vesícula biliar
Sintomáticos: colecistectomia
(preferencialmente Videolaparoscopia)
Presença de cálculos dentro da vesícula
obs.: a infecção bacteriana é secundária ao processo de inflam