Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Chapter 13 The child with cerebral Dysfunction, นางสาวอัญทิรา ตากองค์…
Chapter 13 The child with cerebral Dysfunction
ระดับการรู้สึกตัว (Levels of Consciousness)
เป็นการตรวจทางระบบประสาทที่ง่ายที่สุด ที่ช่วยบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีอาการทางระบบประสาทที่ดีขึ้นหรือแย่ลง โดยการสังเกตการตอบสนองของเด็กต่อสิ่งแวดล้อมหรือสิ่งกระตุ้นต่าง ๆ ในเด็กเล็ก
coma Assessment
ป็นการประเมินระดับความรู้สึกตัวโดยใช้เครื่องมือที่เป็นที่นิยมมากที่สุด เรียก Glasgow Coma Scale ประเมินเป็นระดับค่าคะแนนที่ เรียกว่า Glasgow Coma Score (GCS) การประเมินประกอบด้วย 3 ส่วน ได้แก่ การลืมตา (eye opening) การสื่อภาษาหรือการพูด (verbal response) และการเคลื่อนไหว(motor response)
การแสดงท่าทางที่ผิดปกติ (Posturing)
เป็นความผิดปกติของสมองที่ไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวหรือการทรงตัวให้เป็นปกติได้ แบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ
Decorticate / Flexion posturing เกิดขึ้นเมื่อมีความผิดปกติที่รุนแรงของสมองส่วน cerebral cortex หรือมีรอยโรคที่ส่วน corticospinal tract ที่อยู่เหนือก้านสมอง
Decerebrate / Extension posturing เกิดขึ้นเมื่อมีรอยโรคที่บริเวณก้านสมองลักษณะอาการจะพบว่าแขนเหยียดออกและคว่ำแขนลง โดยบิดข้อมือออกด้านข้าง ขาเหยียดออกและแยกจากกัน
อาการระคายเคืองต่อเยื่อหุ้มสมอง (Meningeal Irritation)
ผู้ป่วยเด็กที่มีการระคายเคืองที่เยื่อหุ้มสมอง เช่น โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis) มัก
แสดงอาการที่สำคัญ คือ Stiff neck, Kernig's sign และ Brudzinski's sign
ภาวะชักจากไข้สูง (Febrile Convulsion; Febrile Seizure)
ความหมาย
ภาวะชักจากไข้สูง หมายถึง อาการชักที่เกิดร่วมกับการมีไข้ โดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง (CNS infection) หรือความไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกายอย่างเฉียบพลัน
สาเหตุ
พันธุกรรม เด็กที่ครอบครัวมีประวัติชักจากไข้สูง จะเพิ่มความเสี่ยงให้ต่อการชักจากไข้สูงมากถึง
การติดเชื้อ มักเกิดจากการติดเชื้อในระบบหายใจ หูชั้นกลางอักเสบ ต่อมทอนซิลอักเสบ
วัคซีน จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า วัคซีนคอตีบ - บาดทะยัก - ไอกรน (DTP) วัคซีนหัด - คาง
ทูม - หัดเยอรมัน (MMR) และวัคนข้หวัดใหญ่ สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะชักจากไข้สูง
ลักษณะทางคลินิก
อาการนำก่อนชักจากไข้สูง เช่น อุณหภูมิกายสูงกว่า 39 องศาเซลเชียส (102 องศาฟาเรนไฮต์)ตัวร้อน หน้าแดง มึนงง สับสน กระสับกระส่าย ร้องกวน
มีอาการชัก เมื่ออุณหภูมิกายสูงกว่า 39 องศาเชลเซียส และเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกที่เริ่มมีอาการไข้
การวินิจฉัยโรค
การซักประวัติ เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ การคลอด อันตรายที่ได้รับจากการคลอด การเจริญเติบโต
การตรวจร่างกาย เพื่อหาสาเหตุของไข้ โดยเฉพาะการตรวจระบบประสาท
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, UA และตรวจหาความผิดปกติทางเมตาบอลิก
การเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง ในเด็กทุกรายที่มีอาการแสดงคล้ายภาวะติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง และเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 12 เดือนทุกรายที่มาด้วยชักจากไข้ครั้งแรก
การรักษา
การให้ยากันชัก ถ้ามีอาการชักนานเกิน 5 นาที แพทย์จะให้ยา Diazepam 0.3 mg/ke/ครั้ง ทาง
การตรวจและรักษาสาเหตุที่ทำให้มีไข้
การให้ยาลดไข้ร่วมกับเช็ดตัวลดไข้ เมื่อมีไข้สูง
โรคลมชัก (Epilepsy)
ความหมาย
การเกิดอาการชักโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้น (unprovoked seizure) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้ง ใน 24 ชั่วโมง โดยมีสาเหตุจากหลายปัจจัยที่ส่งผลต่อความผิดปกติของการส่งกระแสประสาทในสมอง (abnormal discharge) ทำให้สมองเสียหน้าที่
สาเหตุ
ผู้ป่วยเด็กโรคลมชักส่วนมากไม่ทราบสาเหตุของการเกิดโรค ส่วนรายที่ทราบสาเหตุอาจเกิดจากเด็กมีความผิดปกติของสมองโดยตรง โดยสามารถจำแนกได้ตามกลุ่มโรคที่เป็นสาเหตุของลมชัก
ลักษณะทางคลินิก
เด็กเล็ก
มักจะมาพบแพทย์ด้วยเรื่องศีรษะโต หากไม่รุนแรงมาก ศีรษะจะโตเพียงเล็กน้อย หาก
เป็นชัดเจนและรุนแรง จะมีศีรษะโตมากเมื่อเทียบกับลำตัว
มีหน้าผากโปนเด่นกว่าปกติ
หนังศีรษะบางเป็นมัน หลอดเลือดดำบริเวณหนังศีรษะมีขนาดใหญ่ผิดปกติชัดเจน
กระหม่อมหน้าจะใหญ่กว่าปกติและตึงมาก
คลำได้รอยประสาน (sutures) ของกระดูกกะโหลกศีรษะ
ตาทั้งสองข้างมองลงล่าง ทำให้เห็นตาขาวเหนือตาดำมากกว่าปกติ (sunset eyes) และมีตาเหล่เข้าใน
ร้องเสียงแหลม สำรอกนม หรือดูดนมไม่ดี
หากเป็นรุนแรง และไม่ได้รับการแก้ไขเป็นเวลานาน ๆ จะมีขาเกร็งทั้ง 2 ข้าง
เด็กโต
มีอาการปวดศีรษะ ซึมลง ชัก
อาเจียนพุ่ง (projectile vomiting
มองเห็นภาพซ้อน หรือตามัว (papilledema) ตาเข เดินเซ และสับสน
อาการชัก (seizure symptom)
1.เกิดขึ้นทันทีทันใด (sudden onset, paroxysm)
2 เกิดขึ้นเป็นระยะเวลาสั้นๆ ไม่เกิน 5 นาทีและหยุดเอง มีเพียงส่วนน้อยที่อาการชักจะดำเนินไปเป็นภาวะชักต่อเนื่อง (status epilepticus)
3.ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นเอง แต่บางครั้งอาจจะมีปัจจัยกระตุ้นให้เกิด (precipitating factor)
4.ส่วนใหญ่จะมีลักษณะเหมือนหรือคล้ายกันทุกครั้ง
อาการหลังชัก (postictal symptoms)
หลังชักผู้ป่วยมักจะมีอาการหลังชักดังต่อไปนี้ ได้แก่ ปวดศีรษะ ซึม หลับ สับสน หรือมีอาการทางจิต เช่น หูแว่ว เห็นภาพหลอน ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถสื่อสารได้อย่างปกติ เช่น ไม่เข้าใจคำถามหรืออาจไม่สามารถพูดได้ บางรายอาจมีอาการแขนขาอ่อนแรงเป็นซีก เช่น แขนซ้ายไม่สามารถขยับได้
ปัจจัยกระตุ้นอาการซัก (precipitating or trigger factors)
ภาวะไข้
การอดนอน
การดื่มหรือหยุดแอลกอฮอล์
การได้รับยาบางชนิดหรือสิ่งเสพติด
แสงกระพริบ เสียงดัง
ความเครียดทางร่างกายหรือจิตใจที่รุนแรง
การมีรอบเดือน
การออกกำลังกาย
แนวทางการรักษา
การให้คำแนะนำเบื้องต้นเมื่อแรกให้การวินิจฉัย ได้แก่ แนวทางการรักษา ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรค โอกาสเสี่ยงและปัจจัยกระตุ้นให้เกิดอาการชัก และการปฐมพยาบาลเบื้องต้นของผู้ดูแล
การบำบัดรักษา เช่น การหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นอาการชัก กรรักษาด้วยฮอร์โมน การให้ยากัน
ชักต่อเนื่อง การกระตุ้นเส้นประสาทสมอง การผ่าตัด การกระตุ้นด้วยสนามแม่เหล็ก และการให้ยาเพื่อลดปฏิกิริยาการอักเสบ
การประเมินผู้ป่วยระหว่างให้กรรักษา ได้แก่ การเกิดอาการชักและลักษณะอาการชัก การเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากยากันชัก การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ความรู้และทัศนคติของผู้ดูและในเรื่องที่
การพิจารณาหยุดให้การรักษา เมื่อผู้ป่วยไม่มีอาการชักมาอย่างน้อย 2 ปี และไม่มีความผิดปกติของการตรวจร่างกายทางระบบประสาท หรือจากการตรวจ CT scan หรือ MRI
การติดตามผู้ป่วยภายหลังหยุดให้การรักษา โดยแพทย์จะติดตามไปจนกว่าผู้ป่วยจะหายจากโรคคือ ไม่มีอาการชักมานาน 10 ปี โดยที่ไม่ได้รับประทานยากันชักมานานกว่า 5 ปี
การพยาบาลเด็กที่มีภาวะความดันในช่องกะโหลกศีรษะสูง
ความหมาย
ภาวะน้ำคั่งในกะโหลกศีรษะ หรือภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ เกิดจากความไม่สมดุลระหว่างการสร้างและดูดซึมน้ำไขสันหลัง (Cerebrospinal fluid: CSF) เป็นผลให้เกิดช่องโพรงน้ำในสมอง (ventricle) ผิดปกติหรือมีน้ำคั่งมากเกินไป
ลักษณะทางคลินิก
เด็กเล็ก
มักจะมาพบแพทย์ด้วยเรื่องศีรษะโต หากไม่รุแรงมาก ศีรษะจะโตเพียงเล็กน้อย หากเป็นชัดเจนและรุนแรง จะมีศีรษะโตมากเมื่อเทียบกับลำตัว
มีหน้าผากโปนเด่นกว่าปกติ
หนังศีรษะบางเป็นมัน หลอดเลือดดำบริเวณหนังศีรษะมีขนาดใหญ่ผิดปกติชัดเจน
กระหม่อมหน้าจะใหญ่กว่าปกติและตึงมาก
คลำได้รอยประสาน (sutures) ของกระดูกกะโหลกศีรษะ
ตาทั้งสองข้างมองลงล่าง ทำให้เห็นตาขาวเหนือตาดำมากกว่าปกติ
ร้องเสียงแหลม สำรอกนม หรือดูดนมไม่ดี
หากเป็นรุนแรง และไม่ได้รับการแก้ไขเป็นเวลานาน ๆ จะมีขาเกร็งทั้ง 2 ข้าง มี reflex ไว
ขึ้น มีอาการสั่นกระตุกที่ข้อเท้า (clonus) ซึม และเลี้ยงไม่โต
เด็กโต
มีอาการปวดศีรษะ ซึมลง ชัก
อาเจียนพุ่ง (projectile vomiting)
มองเห็นภาพซ้อน หรือตามัว (papilledema) ตาเข เดินเซ และสับสน
แนวทางการรักษา
การให้ยา
1.1 ยาที่ลดการสร้างน้ำไขสันหลัง ได้แก่ Acetazolamide (Diamox)
1.2 ยาที่ช่วยดึงน้ำออกจากสมอง และขับปัสสาวะ ได้แก่ 2096 Manital, Furosemide
1.3 ยาที่ช่วยลดภาวะสมองบวม ได้แก่ Dexamethasone
1.4 ยากันชัก เพื่อลดเมตาบอลิซึมของสมอง ได้แก่ Phenobarbital
การเจาะน้ำไขสันหลัง (LP) เพื่อระบายและลดความดันของน้ำไขสันหลัง
การผ่าตัด
สาเหตุ
มีการสร้างน้ำไขสันหลังมากเกินปกติ เช่น มีก้อนเนื้องอกของ choroid plexus papilloma ซึ่งมักมีการผลิตน้ำไขสันหลังที่มากผิดปกติ
เกิดหลังมีเลือดออกในสมองในชั้นใต้เยื่อหุ้ม arachnoid (Subarachnoid Hemorhage: SAH)
เกิดหลังจากการติดเชื้อ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis) โดยเนื้อเยื่อหรือหนองจากการอักเสบไปอุดตันทางระบายหรือขัดขวางการดูดซึมของน้ำไขสันหลัง
ความผิดปกติของโครงสร้างของสมองแต่กำเนิด
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาการติดเชื้อในระบบประสาท
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis)
ความหมาย
เยื่อหุ้มสมอง (meninges) เป็นเยื่อที่ปกคลุมสมองและไขสันหลัง ดังนั้น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ(meningitis จึงหมายรวมถึง การอักเสบหรือติดเชื้อของเยื้อหุ้มสมองไขสันหลังเชื้อก่อโรคที่เป็นสาเหตุของเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่พบบ่อยในเด็ก ได้แก่ แบคทีเรีย วัณโรค และไวรัส
ลักษณะทางคลินิก
อาการแสดงและอาการของเด็กที่เป็นโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ จะขึ้นอยู่กับอายุเด็ก ระยะเวลาของ
การติดเชื้อ และชนิดของเชื้อก่อโรค
อาการแสดงของการติดเชื้อในร่างกาย
ทารกแรกเกิดและเด็กเล็ก มักจะมีไข้ ซึม กระสับกระส่าย ร้องกวน ไม่ดูดนมหรือดูด
นมได้น้อยลง กระหม่อมโป่งตึง อาเจียน ถ่ายเหลว กล้ามเนื้ออ่อนแรง หยุดหายใจ อาจมีอาการชัก เป็นต้น
เด็กโต มักจะมีไข้ ปดศีรษะรุนแรง และหากเคลื่อนไหวจะปวดศีรษะรุนแรงมากขึ้น
รับประทานอาหารได้น้อย คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว ปวดกล้ามเนื้อหรือข้อ สับสน กระสับกระส่าย ซึม
อาการระคายเคืองต่อเยื่อหุ้มสมอง (Meningeal Iritation) ได้แก่ มีอาการคอแข็ง (stiff
neck Kernig’s sign ให้ผลบวก และ Brudzinski’s sign ให้ผลบวก
สมองอักเสบ (Encephalitis
ความหมาย
สมองอักเสบ หรือ ไข้สมองอักเสบ หรือ เนื้อสมองอักเสบ หมายถึง การอักเสบติดเชื้อของระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งได้แก่เนื้อสมองและเยื่อหุ้มสมอง และอาจมีการติดเชื้อที่ไขสันหลังส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส
ลักษณะอาการทางคลีนิค
ไข้สูง ปวดศีรษะ ปวดบริเวณต้นคอมาก คอแข็ง อาเจียน หายใจไม่สม่ำเสมอ ซึมลง มีการ
เด็กบางรายอาจมีอาการชัก หรือกระตุกร่วมด้วย ภายในเวลา 1 สัปดาห์ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค และการถูกทำลายของเนื้อสมอง
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (ICP)
ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง (Hydrocephalus)
Subdural effusion/ empyema
การสูญเสียการได้ยิน (hearing loss)
แนวทางการรักษา
แพทย์จะพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ (antibiotic) จากผลการตรวจน้ำไขสันหลังในเบื้องต้น และปรับ
การรักษาด้วยยาต้านไวรัส เช่น Acyclovir ในกรณีที่ติดเชื้อ Herpes simplex virus (HSV)
การรักษาแบบประคับประคอง เช่น การให้สารน้ำและเกลือแร่ เพื่อลดอัตราการชักหรือความ
พิการทางสมอง และการให้ยากลุ่ม steroid
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว
โรคสมองพิการ (Cerebral Palsy: CP)
ความหมาย
ผิดปกติของพัฒนาการด้านการเคลื่อนให้มีข้อจำกัดในการดำเนินกิจกรรมต่างต่าง ( ส่วนใหญ่จะพบร่วมกับความผิดปกติอื่น เช่น การรับรู้สติปัญญาไหวและการทรงตัว ส่งผลและการสื่อสารบกพร่อง ปัญหาโรคลมชัก
สาเหตุ
เกิดจากหลายปัจจัยร่วมกันที่ส่งผลต่อสมองที่กำลังพัฒนา โดยอาจเกิดได้ก่อนคลอด ระหว่างคลอด
และหลังคลอด ดังนี้
ปัจจัยก่อนคลอด (prenatal factors) พบได้บ่อยถึงร้อยละ 75 - 80 ได้แก่ การติดเชื้อตั้งแต่อยู่ในครรภ์ โรคทางพันธุกรรม การได้รับสารพิษในครรภ์
ปัจจัยระหว่างคลอด (perinatal factors) พบน้อยกว่าร้อยละ 10 ได้แก่ การได้รับบาดเจ็บขณะคลอด การขาดออกซิเจนขณะคลอด (bith asphyxia) ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะตัวเหลือง
ปัจจัยหลังคลอด (postnatal factors) พบประมาณร้อยละ 12 - 21 ได้แก่ การจมน้ำ การได้รับสารพิษ การได้รับอุบัติเหตุ การติดเชื้อในสมอง
อาการนำของเด็กสมองพิการ
อาการนำที่เด่นชัด คือ พัฒนาการด้านกล้ามเนื้อล่าช้า
อาการทางระบบประสาทและพฤติกรรม เช่น การร้องกวน มีปัญหาการกินในวัยทารกแรกเกิด
นอนหลับยาก อาเจียนบ่อย อุ้มลำบาก
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อ เช่น ความตึงตัวของกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น กำมือตลอดเวลาหรือกำมือทั้ง
2 ข้างไม่เท่ากัน แอ่นคอและหลัง ชันคอไม่ดี แลบลิ้นไม่ได้ แลบลิ้นตลอดเวลา กัดฟันตลอด
แนวทางการรักษา
การดูแลสุขภาพเด็กดีแบบองค์รวม และให้วัคซีนตามคำแนะนำของกระทรวงสาธารณสุข
การทำกายภาพบำบัด (physical therapy) การฝึกกิจกรรมบำบัด
การให้ยา เพื่อลดอาการเกร็ง ยารับประทาน เช่น baclofen, diazepam และ dantoren
sodium
การผ่าตัดศัลยกรรมกระดูก เพื่อให้เด็กมีการเคลื่อนไหวที่ดีขึ้น
การรักษาเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ เช่น การผ่าตัดใส่สายเพื่อให้อาหารทางหน้าท้อง
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาความบกพร่องของกระดูกสันหลังและสมอง
โรคกระดูกสันหลังโหว่ (Spina Bifida)
เป็นความผิดปกติของท่อประสาท (neural tube defects) ที่ไม่สามารถปิดได้ตั้งแต่แรกเกิด ซึ่งเป็นผลจากการพัฒนาที่ผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) จึงมักพบความผิดปกติได้ตลอดตามความยาวของไขสันหลังตั้งแต่บริเวณศีรษะถึงกระดูกกันกบ
การวินิจฉัย
Prenatal Detection พว่าขณะมารดามีอายุครรภ์ 16 - 18 สัปดาห์ จะมี ระดับ AFP ในเลือดสูง ซึ่งบ่งชี้ว่าอาจมีความผิดปกติชนิด myelomeningocele แพทย์จะยืนยันการวินิจฉัยโดยการเจาะ
การตรวจ CT scan หรือ MRI เพื่อแยกโรคและระบุตำแหน่งที่ผิดปกติ
แนวทางการรักษา
Spina Bifida Occulta ไม่จำเป็นต้องทำการรักษา ส่วน Spina Bifida Cystica แพทย์จำเป็นต้องผ่าตัดเพื่อปิดซ่อมแชมรอยโรคภายใน 24 - 48 ชั่วโมงหลังคลอด ร่วมกับการทำ VP shunt เพื่อลดการติดเชื้อหรือป้องกันไม่ให้ระบบประสาทเสียหายเพิ่มมากขึ้น
นางสาวอัญทิรา ตากองค์ 64122230102