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COLANGITE ASCENTENTE, Grupo 3: Ana Clara Santos Moura, Ana Júlia Martins…
COLANGITE ASCENTENTE
Colecistite Aguda
Definição
síndrome de dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose associada à inflamação da vesícula biliar.
Etiologias
Obstrução do ducto cístico, geralmente por cálculo impactado no infundibulo
Ação irritanteda lisoleccitina, sobre a enzima fosfolipase A2 presente na mucosa biliar
Manifestações Clínicas
Dor aguda constante, intensa e geralmente prolongada de 4 - 6 horas
Dor no hipocôndrio direito geralmente após ingesta alimentar
A dor pode irradiar para o ombro direito (Sinal de Kehr) ou para escapula direita
Geralmente associada: febre, naúseas, vômitos e anorexia
20% dos casos apresenta: icterícia leve por edema no colédoco adjacente
Exame Físico
Pode haver:
Febre
Taquicardia
Hipersensibilidade a palpação e defesa no quadrante superior direito
Sinal de Murphy (alta sensibilidade e especificidade)
Em casos mais avançados:
Necrose e perfuração da vesícula
Sinais de sepse
Peritonite generalizada
Crepitação da parede abdominal e até obstrução intestinal
Exames complementares
Alterações Laboratoriais:
Leucocitose com desvio à esquerda
Aumento da proteína C reativa
Elevações leves/moderadas da fosfatase alcalina, amilase sérica, bilirrubinas e transaminases
Exames de imagem:
Sempre necessários para a confirmação diagnóstica, contando com espessamento ou edema da parede da vesícula biliar
US: primeira escolha, espessamento da parede biliar ou edema, cálculo impactado e imóvel ou infundíbulo, aumento da vesícula, sinal de Murphy ultrassonográfico, presença de gás no fundo da vesícula, líquido livre na cavidade
Cintilografia: padrão ouro, vesícula não visualizada indica colecistite aguda
Tomografia ou ressonância: solicitado para descartar complicações da colecistite aguda
Tratamento
A base do tratamento é colecistectomia, preferencialmente provia laparoscópica, associada a suporte com jejum oral, hidratação intravenosa, correção dos distúrbios eletrolíticos, analgesia e antibióticos
FISIOPATOLOGIA DA ICTERÍCIA:
A icterícia é a coloração amarelada da pele, das escleras e de outros tecidos causado pelo excesso de bilirrubina circulante. Torna-se visível quando o nível de bilirrubinas se encontra entre 2 e 3 mg/dL (34 a 51 micromol/L).
A fisiologia do metabolismo da bilirrubina bile pode ser alterada por três principais mecanismos:
Excesso de produção de produtos do heme: cursa com elevação da bilirrubina não conjugada (indireta), com exames hepáticos normais ou pouco alterados, pois aspartato aminotransferase (AST ou TGO) também é encontrada nas hemácias.
Obstrução da excreção de bilirrubina para o intestino.
Falência do hepatócito para captar, conjugar ou excretar a bilirrubina.
A maior parte da bilirrubina formada é proveniente da Hemoglobina, essa é dividida em globina e heme, que é clivada em ferro livre e protoporfirina que serve de substrato para a formação de bilirrubina. O restante é derivado de outras proteínas que contém heme, como, por exemplo, a mioglobina.
A primeira substância formada a partir da protoporfirina é a biliverdina, mas ela é rapidamente reduzida à bilirrubina livre insolúvel. A bilirrubina livre insolúvel se combina com a albumina plasmática (A partir dessa ligação, essa bilirrubina passa a ser conhecida como bilirrubina indireta ou não conjugada), para manter a sua solubilidade, sendo transportada dessa forma na corrente sanguínea.
O hepatócito desempenha 3 papeis na fisiopatologia da icterícia:
Captação:
A bilirrubina não conjugada ligada à albumina chega ao hepatócito e se dissocia, penetrando a célula e ligando-se a proteínas citoplasmáticas.
Conjugação:
A enzima glicuronil-transferase realiza a conjugação da bilirrubina com o carboidrato glucoronídeo afim de transformar a bilirrubina não conjugada em um derivado hidrossolúvel pra que possa ser decretada do hepatócito para a bile
Excreção:
Uma vez conjugada ao glucoronídeo, a bilirrubina passa a ser chamada de bilirrubina direta ou conjugada, ela precisa sair do hepatócito e ganhar os canalículos biliares.
Este processo depende de ATP e qualquer alteração neste momento gerará acúmulo de bilirrubina direta no hepatócito
SÍNDROME COLESTÁTICA
Icterícia
Amarelamento da pele, mucosas e do olho
Colúria
Escurecimento da urina devido ao excesso de bilirrubina direta
Acolia fecal
Embranquecimento das fezes pela falta da bilirrubina direta no cólon, já que é o estercobilinogênio, derivado da bilirrubina direta, que dá a coloração marrom às fezes.
Se não tratada, suas principais complicações são colangite e sepse
Tumores Periampulares
Neoplasias que surgem na proximidade da Ampola de Vater
Formada pelo ducto pancreático principal ou de Wirsung em conjunto ao ducto colédoco, sendo envolvidos pelo músculo esfíncter de Oddi na junção com o duodeno
Esses tumores podem se originar de toda adjacência à ampola, como: da cabeça do pâncreas, do duodeno, do ducto biliar comum (colédoco) distal ou dos próprios constituintes da ampola.
Manifestações clínicas
Icterícia obstrutiva
Resultado da compressão do colédoco distal e impedimento da drenagem da bile pelo tumor
Sinal de Courvoisier
Vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico
Outros sintomas: Esteatorreia (pela má drenagem de bile e menor absorção lipídica), ligeira perda de peso e fadiga. Também, até 1/3 dos pacientes cursa com sangramento gastrointestinal, frequentemente oculto, anemia microcítica e fezes heme-positivas. Sintomas não específicos encontrados: dor abdominal, febre, náusea e dispepsia.
Diagnóstico
Estadiamento
Identificação do tumor e distinção da localização do tumor
CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)
USG e TC Abdominal
Tratamento
Se subdividem em acometimento intestinal (região da papila) e acometimento dos ductos pacreático e colédoco, no qual o intestinal apresenta melhor prognóstico
O tratamento primário do carcinoma periampular é a pancreatoduodenectomia ou Cirurgia de Whipple
Pode - se indicar quimioterapia após procedimento cirúrgico
Tratamentos não cirúrgicos:
são reservados a pacientes que não podem passar pela cirurgia ou que se rejeitam. Incluem: ablação por laser e terapia fotodinâmica, promovendo efeito paliativo sobre os sintomas, mas não curativo.
COLELITÍASE
presença de cálculos de colesterol ou pigmentados, na vesícula biliar
Quadro clínico:
1-Maioria assintomática
2- Dor contínua em HD relacionada principalmente à ingesta hiperlipídica que dura até no
máximo 6h. Apresenta início abrupto, de intensidade moderada a intensa. Dor visceral (pode irradiar).
3- Náuseas e vômitos
4- Febre, icterícia e leucocitose = complicação que requer internação e tratamento
Diagnóstico:
Clínica + USG; colangioressonância
USG
: presença dos cálculos
mostra massa ecogênica na vesícula biliar. A massa lança sombra acústica proeminente causada pela absorção do som. Mover o paciente para posição ortostática causou mudança na posição do cálculo biliar (sinal do cálculo rolante/rolling stone)
Colangiorressonância
: segunda escolha (muito cara; pouco acessível).
TRATAMENTO:
tratamento cirúrgico com retirada da vesícula biliar, sendo a colecistectomia videolaparoscópica preferível
COLANGITE AGUDA
infecção bacteriana dos ductos biliares (conceito do robbins). Se desenvolve como resultado de obstrução, estase e infecção no trato biliar Em sua forma menos grave, ocorre obstrução biliar com inflamação e inoculação e crescimento bacteriano na árvore biliar. Em sua forma mais grave apresenta risco de vida e é conhecida como colangite tóxica. A principal bactéria ocasionadora é a E.Coli. Outras como Klebsiella, enterococcus e bacterioides fragilis também podem ocasionar.
QUADRO CLINICO:
Tríade de charcot:
Febre com calafrios
Dor adominal
Icterícia
Pêntade de reynolds
tríade de charcot +
Confusão mental
Hipotensão (indica quadro tóxico e deve ser operado urgentemente/ colangite tóxica)
Diagnóstico:
Hemograma completo: leucocitose
Proteína C reativa pode estar elevada
Testes hepáticos alterados (TGO e TGP)
EXAMES DE IMAGEM NA SÍNDROME COLESTÁTICA
Usg
métódo não invasivo que avalia as vias biliares, porém com menor precisão.
Vantagens: rápido e de fácil acesso
Colangio RNM
A CRM em T1 com contraste hepato-específico, também chamada de CRM funcional, além da possibilidade de caracterizar patologias biliares como litíase, fístula e cistos biliares, também é eficaz no que tange a dinâmica funcional do fluxo biliar.
Indicações
Investigação de icterícia obstrutiva
Avaliação e caracterização de condições biliares
Detecção precoce de complicações biliares pós transplante hepático (TH)
Planejamento de procedimentos cirúrgicos e endoscópicos
Tomografia x CPRE
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica ou CPRE é um procedimento indicado para avaliação diagnóstica e tratamento das doenças que acometem os ductos de drenagem do fígado e do pâncreas (as vias biliares intra e extra-hepáticas e o canal pancreático principal ou ducto de Wirsung, respectivamente).
A CPRE é realizada com o emprego de um endoscópio específico que permite a introdução de um cateter pelo orifício de abertura desses canais na segunda porção do duodeno (a papila duodenal ou de Vater). Através deste cateter injeta-se contraste radiopaco nas vias biliares e no ducto de Wirsung, permitindo a avaliação radiológica da anatomia local.
ANALISE LABORATIAL
Hemograma: aumento de leucocitos e diminuiçãode plaquetas
Função hepatica: ↑ Fosfatase alcalina (FA), bilirrubina e gama-glutamil transferase (GGT) → colestase
Ligeiro ↑ AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina aminotransferase)
Hemocultura: geralmente bacilos gram-negativos
Grupo 3: Ana Clara Santos Moura, Ana Júlia Martins Amorim, Bárbara Morais de Melo Oliveira, Isabella Ferreira Prado, Iza Bianca Targino Freire, Lucas Leal, Laura Carvalho, Mariana Nunes, Moser de Souza Caldeira.