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Tut 08 - MD 305 Hemorragia Digestiva Alta, OBS H. Pylori, Síndrome de …

- - - - origem se localizava desde o
        esôfago até o ângulo de Treitz
    - - sangramento desde o esôfago
        até a segunda porção duodenal
        
        até a altura
        da papila
  - - - responsável por
        1Mi internações/ano
        
        EUA
    - - outras literaturas
        pode chegar a 30%
    - - do TGI
  - - - doença ulcerosa
        péptica (DUP)
        
        maior causa
        frequente
        
        porém vem
        diminuindo
        
        possíveis
        causas
        
        IBPs, erradicação
        do H. Pylori
      - síndrome de
        hipertensão portal
        
        ruptura de varizes
        esofágicas ou gástricas
      - Síndrome
        Mallory-Weiss
        
        laceração
        da mucosa
        
        na junção
        gastroesofágica
        
        associada
        
        grande esforço
        para vomitar
        
        repetidamente
      - Lesão de
        Dieulafoy
        
        erosão de vaso
        submucoso
        aberante gástrico
      - esquistossomose
        
        forma
        hepatoesplênica
    - - 48-160 casos por
        100 mil habitantes
      - 2x mais em homens
      - aumenta
        com a idade
      - baixa condição
        socioeconômica
  - - - 20% do
        sangramento
        
        Hipertensão
        portal
        
        varizes (>90%)
        gastroesofágicas
        
        paciente
        cirrótico
        
        gastropatia
        
        Varizes gástricas
        isoladas
    - - 80% deste
        sangramento
        
        DUP causa
        principal
- - - - incidência entre
        31 a 67% dos casos
        
        afetam 5 a 10% da
        população em geral
    - - em indivíduos
        mais jovens
        
        associado
        
        melhora dos
        tratamentos
        
        declínio das infecções
        por H. pylori
        
        maior cautela na
        utilização de AINEs
    - - aumenta
        com
        
        idade, hospitalização,
        comorbidades
    - - 90% respondem
        bem ao tratamento
        
        6 a 10% dos pacientes
        podem ressangrar
        
        fatores clínicos
        preditivos de recidiva
        
        idade > 60 anos
        
        história de
        úlcera péptica
        
        choque
        
        comorbidades
        
        baixo nível
        de hemoglobina
        
        com necessidade
        de hemotransfusão
        
        sangramento
        ativo
        
        hematêmese
  - - - são soluções de continuidade
        da mucosa do TGI
        
        podem se estender através
        da muscular da mucosa
        
        atingindo a submucosa
        ou ainda a muscular própria
      - caracterização
        clínica
        
        processo inflamatório resultante
        de um ambiente ácido hipersecretor
        
        progredindo
        para lesões
        
        causando a ruptura
        da mucosa
        
        estendendo-se para
        camadas mais profundas
        
        cuminando
        
        2 more items...
      - geralmente
        localizadas
        
        estômago ou
        duodeno proximal
        
        também podem
        se localizar
        
        esôfago inferior, o duodeno
        distal e até o jejuno
        
        OBS
        
        4X mais comum
        na região duodenal
    - - infecção pelo
        Helicobacter pylori
        
        uso de AINEs
        
        tabagismo
        
        etilismo
        
        estresse
        psicológico
        
        isquemia
        
        1 more item...
    - - ocorre
        devido
        
        desequilíbrio entre fatores de proteção e de destruição da mucosa gástrica
        
        fatores de
        proteção
        
        mucosa
        gastrointestinal
        
        muco
        gástrico
        
        óxido
        nítrico
        
        fatores de
        destruição
        
        infecção pela
        bactéria H. pylori
        
        medicamentos como
        AINEs e aspirina
      - mucosa superficial
        protetora é danificada
        
        exposição à acidez das
        camadas internas
        
        comprometendo a
        secreção de bicarbonato
        
        propiciando a formação da úlcera péptica
  - - - investigação
        inicial da HDA
        
        avaliar
        
        relato de hematêmese
        ou melena
        
        náusea e
        vômitos
        
        enterorragia
        
        hemorragia
        significativa
        
        pode
        indicar
        
        instabilidade
        hemodinâmica
        
        demais
        questionamentos
        
        epigastralgia
        
        uso de AINEs
        
        uso de
        anticoagulantes
        
        história de infecção
        por H. Pylori
        
        1 more item...
    - - checar sinais
        vitais
        
        avaliar a palidez cutânea
        e o nível de consciência
        
        muito importante p/
        detectar hipovolemia
        
        identificar precocemente pacientes de alto risco
  - - - método diagnóstico
        de escolha
        
        acurácia de
        94% casos
        
        preferencialmente nas
        primeiras 12 a 24 horas
        
        aumenta a chance
        de localizar a lesão
        
        e propiciar terapêutica
        endoscópica adequada
      - intervenção
        precoce
        
        reduz as taxas
        de recidiva
        
        reduz necessidade
        de hemotransfusão
        
        reduz tempo
        de internação
    - - avalia as características do
        sangramento digestivo alto não varicoso
        
        estima a probabilidade
        de ressangramento
        
        indica terapêutica
        endoscópica
        
        classificação
        
        IA
        
        Sangramento
        ativo em jato
        
        1 more item...
        
        IB
        
        Sangramento ativo
        em porejamento
        
        1 more item...
        
        IIA
        
        Coto vascular
        visível
        
        1 more item...
        
        IIB
        
        coágulo aderido
        
        1 more item...
        
        IIC
        
        Fundo com
        pontos hematina
        
        1 more item...
        
        III
        
        fundo limpo
        
        1 more item...
  - - - indicação
        
        pcts com hemorragia volumosa em que
        a EDA não identificou sítio hemorrágico
        
        falha na terapêutica
        endoscópica
      - condicionantes
        p/ o exame
        
        velocidade mínima de perda
        sanguínea de 0,5 mL/min
      - eficácia do
        método
        
        além de permitir visualizar
        o suprimento arterial lesado
        
        possibilita a terapêutica com injeções seletivas de
        substâncias que podem parar o sangramento
    - - indicada em situações de não
        identificação do sítio sangrante
      - condicionantes
        p/ o exame
        
        deve-se ter uma velocidade
        mínima de 0,1 mL/min
  - - - busca não postergar
        tto a pacientes graves
        
        assim
        como
        
        não realizar procedimentos
        evasivos desnecessariamente
    - - idade, situação da volemia, presença de comorbidades, características endoscópicas
    - - escores menores
        ou iguais a 2
        
        baixo risco para
        desfechos desfavoráveis
        
        ressangramento < 5%
        mortalidade < 1%
      - escores maior
        ou igual a 8
        
        alto
        risco
        
        ressangramento 53,1%
        mortalidade 41,1%
- - - - Estabilização
        do paciente
        
        garantir vias
        aéreas pérvias
        
        O2 suplementar
        necessária
        SO2 < 90%
        
        Considerar
        IOT
        
        paciente com
        hematêmese
        grave e/ou RNC
        
        objetivo
        
        proteção de via
        aérea e prevenção
        de broncoaspiração
        
        estabilização
        hemodinâmica
        
        grau de choque
        hipovolêmico
        
        status
        hemodinâmico
        
        classificação
        ajuda no manejo
        
        ressuscitação
        volêmica
        
        definindo o uso de
        cristaloides ou hemoderivados
  - - - Antes da
        transfusão
    - - em pcts com suspeita
        de HDA não varicosa
      - P.EX.,
        
        omeprazol na dose
        de 80 mg em bolus
        intravenoso, seguido
        da infusão contínua
        de 8mg/h
        
        reduz a chance de
        ressangramento
        
        por quê?
        
        promove estabilização
        do coágulo
        
        Reduz a necessidade da
        terapêutica endoscópica
    - - IBP deverá ser
        mantido em dose
        contínua ou
        intermitente
        
        EV por 72 hrs
        após terapêutica
        endoscópica
        
        poderá ser
        modificada
        
        dose 40 mg/
        dia, por via oral
  - - - diminuem o fluxo
        venoso no sistema porta
        
        também o fluxo arterial
        para estômago e duodeno
        
        preserva o fluxo
        arterial renal
        
        culmina
        
        redução do
        sangramento
- - - - associado
        
        menor tempo de internação,
        menor necessidade de transfusão
    - - realização de endoscopia
        dentro das primeiras 13hrs
        
        associada a menor
        mortalidade no pct
  - - - acurácia
        diagnóstica
      - realização da
        endoscopia
        
        estadiamento
        de forrest
        
        Pacientes com
        Forrest Ia, Ib e IIa
        
        maior chance de
        ressangramento
        
        logo
        
        Devem realizar a endoscopia para
        diminuir a probabilidade de sangrar
      - método terapêutico
        utilizado
        
        terapêutica hemostática
        endoscópica
        
        p.ex.,
        
        injeção de
        substâncias
        
        métodos
        térmicos
        
        métodos
        mecânicos
        
        1 more item...
  - - - promove a
        hemostasia
        
        inicialmente pela
        ação mecânica
        
        seguida pelo efeito
        farmacológico
    - - adrenalina
        
        apresenta ação mecânica
        e vasoconstritora
        
        sem causar
        dano tissular
        
        estimulando a
        agregação plaquetária
    - - pela chance
        de recidiva
        
        indicada a associação
        com outros métodos
        
        térmicos ou
        mecânicos
    - - (álcool, polidocanol,
        etanolamina)
      - provem inicialmente
        o efeito mecânico
        
        posteriormente a
        trombose vascular
        
        utilizados em alíquotas
        de 0,1 a 0,3 mL
        
        pela chance de
        complicação
        
        pouco
        usados
  - - - produção de calor
        nos tecidos visa
        
        desnaturação proteica, contração
        colágena e obstrução do vaso
    - - métodos
        de contato
        
        heater probe e eletrocoagulação
        monopolar, bipolar e multipolar
        
        eletrocoagulação
        
        efeito
        térmico
        
        ocorre pelo contato do
        eletrodo com a lesão
        
        eletrocoagulação
        monopolar
        
        1 more item...
        
        eletrocoagulação
        bi e multipolar
        
        1 more item...
        
        heater probe
        
        consiste em uma central que controla a saída de energia térmica e irrigação da água
        
        porção distal não
        adere tanto ao tecido
        
        reduz possibilidade
        de perfuração
        
        1 more item...
      - métodos de
        não contato
        
        plasma de argônio,
        laser de argônio
        
        Coagulação com
        plasma de argônio
        
        Trata-se da
        corrente elétrica
        
        através de um jato de
        gás de argônio ionizado
        
        método bastante
        eficaz para hemostasia
        
        fluxo
        do gás
        
        aplicado 2 a 8 mm
        da lesão sangrante
        
        em fluxo de
        1,5 a 2 L/min
        
        1 more item...
  - - - colocação de
        hemoclipes
        
        dispositivos metálicos que podem ser aplicados diretamente a um vaso sanguíneo
        
        ou em ambos os lados
        de uma lesão sangrante
        
        resultando em tamponamento
        direto do vaso
  - - - métodos
        tópicos
        
        TC-325 (hemospray), o anfored blood
        stopper (ABS) e o endoclot (AMP)
    - - pó inorgânico
        
        ao entrar em cntt com
        a umidade tecidual
        
        absorve as
        moléculas de água
        
        causando desidratação no
        tecido e expansão da “cola"
        
        proporciona
        
        agregação
        plaquetária
        
        ativação dos
        fatores de coagulação
        
        2 more items...
    - - extrato vegetal derivado
        de 5 plantas diferentes
        
        Mecanismo
        de ação?
        
        possível
        
        formação de uma
        rede proteica
        
        se comporta como uma âncora para a agregação de eritrócitos
        
        integram a cascata de
        coagulação clássica
        
        2 more items...
    - - Trata-se de adesivo ultra-hidrofílico
        que induz à hemostasia
        
        por conta da rápida
        absorção de h2o do sangue
        
        concentra as células vermelhas,
        plaquetas e fatores de coagulação
        
        sem dados
        sobre taxas
  - - - não é de recomendação
        rotineira
        
        destinado a casos de
        não identificação do sítio
  - - - EDA
        12-24h
        
        Hemorragia ativa
        Sítio de sangramento
        definido
        
        NÃO
        
        Colonoscopia, Enteroscopia/
        capsula endoscópica
        
        SIM
        
        Hemostasia
        endoscópica
        
        Parada do
        sangramento?
        
        SIM
        
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        NÃO
        
        1 more item...
- - - - sua gravidade
        depende
        
        extensão da lesão
        esofágica
        
        úlceras esofágicas.
    - - infecções (candida albicans),
        lesões químicas ou físicas
        
        podem levar a erosão
        da mucosa esofágica
    - - geralmente
        é clínico
        
        baseado no
        uso de IBP
  - - - uma ou mais lacerações longitudinais agudas da
        mucosa na região da transição esofagogástrica
        
        lesando plexos
        venosos e arteriais
        
        OBS
        
        descrita em associação com episódios
        de vômitos após libação alcoólica
        
        êmese gravídica
        recorrente
        
        gastroenterite
        em criança
        
        severa
    - - qualquer evento que cause um aumento súbito da pressão intragástrica e a lesão característica
    - - sangramento
        cessa espontaneamente
        
        conduta é
        expectante
    - - indica-se a terapêutica
        endoscópica
        
        eletrocautério
        multipolar
        
        uma das opções de
        tratamento mais efetiva
        
        outra
        opção
        
        injeção de epinefrinefrina
        e aplicação de hemoclipes
  - - - lesão originada de uma dilatação
        vascular arterial aberrante
        
        medindo entre
        1 e 3 mm
        
        localizada na
        submucosa
        
        com desgaste da mucosa
        em sua superfície
        
        evoluindo para ruptura do
        vaso, sem ulceração local
    - - localização
        mais frequente
        
        pequena curvatura
        do estômago
      - sangramento
        
        alto intermitente,
        recorrente
        
        com repercussão
        hemodinâmica
    - - exame diagnóstico
        de escolha
        
        mesmo sendo de
        difícil identificação
        
        no sangramento
        ativo
        
        OBS
        
        para o diagnóstico endoscópico
        é necessário visualização
        
        sangramento
        arterial ativo
        
        sangramento micropulsátil
        com fluxo contínuo
        
        vaso saliente
        ou coágulo aderido
    - - terapêutica endoscópica
        hemostática
        
        hemoclipes ou
        ligadura elástica
        
        melhores
        resultados
- - - - distensão
        abdominal
- - - - Amoxicilina
        Claritromicina
        Protetor gástrico
- - - - provoca aumento da inflamação
        da mucosa gastrointestinal
    - - gera colapso
        celular
        
        devido à formação de vacúolos ácidos no citoplasma das células epiteliais gástricas
    - - que se ligam a receptores
        das células gástricas
- - - - soro fisiológico
        ou ringer lactato
      - Se HB < 9 - cardiopata
        Se HB < 8 - s/ cardiopatia
        Se HB < 7 - cirrótico
        
        necessita de
        hemotransfusão