Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 65ปี รับไว้รักษาในหอผู้ป่วยศัลยกรรม เมื่อ 4 ต.ค. 65…

- - - - 1.เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนแก๊สลดลง
        
        วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล : เพื่อให้เนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกชิเจนเพียงพอ
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 18 - 24 ครั้งนาที สม่ำเสมอ ความเร็ว ความลึกและจังหวะในการหายใจปกติ
        
        ไม่มีภาวะร่างกายขาดออกซิเจน (cyanosis) คือ ริมฝีปาก ปลายมือ ปลายเท้าเขียว ค่าออกซิเจนในร่างกายมากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง crepitation and wheeze ลดลง
        3.สัญญาณชีพปกติ เกณฑ์ปกติ Bp : 120/80 mmHg, PR = 60-100 ครั้ง/นาที, RR = 18-20 ครั้ง/นาที
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : -หายใจไม่ค่อยสะดวก เดินขึ้นบันไดไม่ค่อยไหว
        0 : - V/S : PR = 110 ครั้ง/นาที ,RR = 32 ครั้ง/นาที , Bp = 140/90 mmHg ,O2 Sat = 90 %
        -Lung : fine crepitation and wheeze at lower lobe of both lungs , dyspnea
        -CXR : pulmonary infiltration of both lungs
        -ABG : PH = 7.34 ,PaO2 = 90 mmHg, PaCO2 = 47 mmHg, HCO3 = 30 mEq/L, BE = -1, O2
        Sat = 90 %
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1)ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
        2)วัด vital sign ทุก 4 ชม
        3)จัดท่านอนศีรษะสูง
        4)ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการดูดเสมหะให้กับผู้ป่วย
      - 2.ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อในปอด
        
        วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล : เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        1.อาการทั่วไปของผู้ป่วยดีขึ้นตามลำดับ
        2.อุณหภูมิร่างกายลดลงจากเดิม
        3.จากผล X-ray ปอดพบ infiltration ลดลง
        4.ไม่มีอาการแสดงของการหายใจลำบาก นอนราบไม่ได้หรือไอเป็นฟองโลหิต
        5.สัญญาณชีพปกติ เกณฑ์ปกติ Bp : 120/80 mmHg, PR = 60-100 ครั้ง/นาที, RR = 18-20 ครั้ง/นาที
        6.WBC อยู่ที่ 4,000-10,200 cumm , neutrophil อยู่ที่ 40-75 %
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : -
        O: มี content สีเขียวเข้ม
        V/S : T = 38.4 C, PR = 110 ครั้ง/นาที, RR = 32 ครั้ง/นาที, BP = 140/90 mmHg,
        Sputum grams tain : gram+cocci,colonycount105/CFU
        Sputum C/S : Pseudomonas aeruginosa
        CBC : WBC 14,000 cumm , neutrophil 85 %
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1)ให้การพยาบาลด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ
        2)ดูแลขจัดเสมหะออกจากหลอดลมโดยการดูดเสมหะ
        3)ดูแลความสะอาดในช่องปาก
        4)ติดตามอาการของการติดเชื้อ
        5)ดูแลให้ยารฆ่าเชื้อตามแผนการรักษา
- - - - 3.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเนื่องจาก Bleeding
        
        วัตถุประสงค์ : ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจาก bleeding
        
        เกณฑ์การประเมินผล :ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจาก Bleeding
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : -
        O : มีแผลผ่าตัดที่ท้องด้านหน้ายาว 15 ซม. (Midlineabdomen)
        Emergency Explore laparotomy c colostomy
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินความรู้สึกตัว โดยการถามชื่อ-นามสกุลผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยสามารถตอบได้แสดงว่าผู้ป่วยรู้สึก
        ตัวดี เพื่อได้ประเมินความรู้สึกตัวของผู้ป่วยและให้การพยาบาลอย่างทันที
        
        ประเมินวัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที จำนวน 4 ครั้งทุก 30 นาที จำนวน 2 ครั้งทุก 1 ชั่วโมง หรือ
        จนกว่าจะคงที่ หากมีอาการปกติให้รีบรายงานแพทย์ เพื่อประเมินสัญญาณชีพหากมีความผิดปกติของผู้ป่วยและให้การพยาบาลอย่างทันที
        
        ประเมินอาการชาของขาควรลดลงจนเป็นปกติให้ผู้ป่วยขยับขา และสังเกตมีอาการปวดคลื่นไส้อาเจียนและการปัสสาวะไม่ออกให้แจ้งพยาบาล
        ทราบและประสานญาติให้ฝ้าระวังอยู่ใกล้ตลอดในช่วง 24 ชั่ว โมงแรกเพื่อช่วยเหลือได้ทันทีจัดให้
        เพื่อป้องกันการปวดศีรษะหลังฉีดยาชาและป้องกันความดันโลหิตต่ำ4.ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 cc rate 100 cc/hrs เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
        คลื่นไส้อาเจียน รวมถึงดูตำแหน่งที่แทงเข็มว่ามีอาการบวมแดงไหม มีการรั่วซึมของสารน้ำไหม เพื่อ
        ให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอและป้องการการเกิดการอักเสบบริเวณตำแหน่งที่แทงเข็ม
        5.ประเมินแผลผ่าตัด ลักษณะของแผล สังเกตผ้าก๊อซว่าเลือดซึมไหม มีอาการบวมไหม และ ประเมิน
        Radivac drain ให้อยู่ในระบบสุญญากาศและวางให้ต่ำกว่าแผลผ่าตัด ประเมินติดตามอย่างน้อย
        ทุก 4 ชั่วโมง ในระยะหลังผ่าตัด 8 ชั่ว โมงแรก ปริมาณของ content มากกว่า 200 ccต่อชั่วโมง หากมากว่า 200 cc ให้รายงานแพทย์แสดงว่าผู้ป่วยเลือดออกมากผิดปกติ เพื่อประเมินการอักเสบของ
        แผลและประเมินเลือดออกผิดปกติหลังการผ่าตัด
        6.ประเมินการขับถ่ายปัสสาวะ ปัสสาวะออกได้หรือไม่ ปริมาณปัสสาวะ เพื่อติดตามปัญหาปัสสาวะคั่ง
      - 5.เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : -
        O : -ปวดแผล pain score = 8
        -มีแผลผ่าตัดที่ท้องด้านหน้ายาว 15 ซม. (Midlineabdomen
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        -สีหน้าท่าทางดีขึ้น
        -คะแนน pain score ลดลงจาก 8
        
        วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย บรรเทาอาการปวดแผลหลังผ่าตัด
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ตรวจสอบสัญญาณชีพ และ Pain score ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการปวดและความรุนแรงเพิ่มขึ้น
        
        อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงสาเหตุของอาการปวดท้อง จัดท่านอนในท่าศีรษะสูง (Fowler's position) เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ท้าให้อาการปวดลดลง
        
        ดูแลให้งดอาหารและน้ำ ใส่ NG tube ต่อกับ Gomco suction เพื่อระบายสารเหลวและเศษ อาหารเป็นการลดความดันในลำไส้และการเพาะอาหารช่วยบรรเทาอาการปวด อธิบายถึงความสำคัญและ ความจำเป็นของการงดอาหารและน้ำให้ผู้ป่วยทราบ เพื่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษาพยาบาล การงดอาหารและน้ำจะช่วยลดการกระตุ้นการทำงานของลำไส้ ทำให้อาการปวดท้องลดลง
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยใช้เทคนิคการผ่อนคลาย โดยหายใจเข้าออกยาวๆ ลึกๆ
        
        ดูแลตรวจเยี่ยมอาการของผู้ป่วยบ่อย ๆ สัมผัสเพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกผ่อนคลาย แนะนำให้ญาติ เฝ้าอาการใกล้ชิด ให้การพยาบาลด้วยความนุ่นนวล ชวนพูดคุย ปลอบโยนให้กำลังใจ
        
        ดูแลให้ยาลดปวด MO 3 mg iv dilute และสังเกตอาการหลังให้ยาไม่พบความผิดปกติ
        
        อธิบายผู้ป่วยและญาติให้ทราบถึงแผนการรักษาต่อไป คือการผ่าตัดเพื่อแก้ไขสาเหตุของอาการ ปวดท้อง พร้อมเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามปัญหาและข้อสงสัยต่างๆ
      - 2.เสี่ยงต่อระบบทางเดินหายใจบกพร่องขณะผ่าตัด
        
        วัตถุประสงค์ : ป้องกันต่อระบบหายใจบกพร่อง
        
        เกณฑ์การประเมิน
        1) ผู้ป่วยสามารถมีอัตราหายใจอยู่ที่ 18-20 ครั้ง/นาที 1)ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด = 95%และ 99% ในทันที , PR = 60-100 ครั้ง/นาที , Bp = 120/80 mmHg
        2)อัตราการหายใจเพิ่มขึ้นเท่าระดับปกติ
        3)ปลุกตื่น ยิ้ม โต้ตอบได้
        4)Aldrete Recovery Score =10/10คะแนน
        5)หายใจไม่มีเสียงปกติ
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : -
        O : ผู้ป่วยได้รับยา General anesthesia
        V/S : RR = 32 ครั้ง/นาที , PR = 110 ครั้ง/นาที , Bp = 140/90 mmHg
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1)จัดทำโดยใช้หมอนหนุนไหล่
        2)เปิดทางเดินหายใจให้โล่งโดยยกคางขึ้น
        3)ดูดเสมหะในปากและลำคอ
        4)ใส่ oropharyngeal airway
        5)ให้ออกซิเจนความชื้นสูงทางหน้ากาก10 ลิตร/นาที
        6)ติดเครื่องมือวัดความดันโลหิตชีพจรและความอิ่มตัวของออกซิเจนในกระแสเลือดโดยรายงานผลที่หน้าจอ
        7)ติดตามประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 5 นาที
        8)ติดตามประเมินการทำงานของอุปกรณ์ต่างๆ
        9)ติดตามประเมินและบันทึกปัญหาทางการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาลที่ให้และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นตลอดเวลา
        10)off oropharyngeal airwayหลังจากผู้ป่วยรู้สึกรำคาญ
      - 4.เสี่ยงต่อภาวะ Stoma ตาย
        
        วัตถุประสงค์ : ป้องกันการการเกิดภาวะ stoma ตาย
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ลักษณะ stoma ปกติมีสีแดงหรือ ชมพูผิวมันเรียบ ลักษณะชุ่มชื้น
        
        stoma ไม่มีกล้ามเนื้อหูรูด จึงไม่ สามารถ กลั้นการขับถ่ายได้ จำ เป็นต้องใช้ถุง รองรับสิ่งขับถ่ายตลอดเวลา
        
        บริเวณ stoma ไม่มีเส้นประสาทรับ ความรู้สึกเมื่อสัมผัส ดังนั้นต้องระมัดระวังเวลา เช็ดทำความสะอาด หลีกเลี่ยงการกดทับ หรือ อุบัติเหตุ
        
        บริเวณ stoma มีเส้นเลือดฝอยมา เลี้ยงมาก จึงทำ ให้เลือดออกได้ง่าย เมื่อเกิดการ กระแทกหรือเสียดสีรุนแรง ควรหลีกเลี่ยงการ อุ้มทารก หรือสัตว์เลี้ยง
        
        ขนาดของ stoma จะมีขนาดเล็กลง เล็กน้อยภายหลังผ่าตัด 6-8 สัปดาห์
        
        ข้อสนับสนุน
        S : ไม่ผายลม ท้องอืดตึง ไม่ถ่าย
        O : Abdomen : mild Distension and tender
        -Distend abdomen c free air R/O total gut obstructing
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1) ประเมินลักษณะของ stoma: end colostomy, round shape, pink color, size 38 mm. mucocutaneous skin suture line intact, peristomal skin normal
        2) ดูแลและสังเกตลักษณะ stoma ชุ่มชื้น ผิวมันวาว สีชมพูไม่มีสีแดงคล้ำ หรือสีซีด ความ สูงอยู่เหนือผิวหนังประมาณ 2.5 เซนติเมตร ไม่ ยื่นออกมามาก (prolapse) หรืออยู่ต่ำกว่าระดับผิวหนัง (retraction) และผิวหนังรอบบริเวณ stoma ไม่มีskin irritation หรือ skin excoriation
        3) ประเมินการทำ งานของลำ ไส้ในการขับ ถ่ายอุจจาระทางทวารใหม่ จากการผายลมหรือ อุปกรณ์รองรับอุจจาระโป่ง ซึ่งผู้รับบริการรายนี้ ช่วง 2-3 วันแรก ยังไม่มีอุจจาระ
        4) ประเมินภาวะสมดุลสารน้ำ และอิเล็ก โตรไลท์ เนื่องจากมีการตัดลำ ไส้ใหญ่ออกตาม พยาธิสภาพ ทำ ให้การดูดซึมน้ำ และอิเล็กโตรไลท์ ลดลง ดูแลให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ และ เมื่อเริ่มจิบน้ำ แนะนำจิบน้ำ บ่อยๆ
      - 1.เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาระงับความรู้สึก
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : -
        O : - ผู้ป่วยได้รับยา General anesthesia
        -ปวดหัว
        -Emergency Explore laparotomy c colostomy
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยหายใจโล่ง สม่ำสมอ ไม่มีเสมหะ อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที
        
        ค่าความอิ่มตัวของออกซินในเม็ดเลือดแดง 98-100 %
        
        วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจาการได้รับการผ่าตัด
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        ให้ผู้ป่วยสูดดมออกซิเจน 100% ทางหน้ากากชนิดมีถุงสำรอง ในอัตรา 6 ลิตร/นาทีเพื่อเพิ่มออกซิเจนในร่างกาย
        1.สังเกตและฟังเสียงหายใจ วัดค่าความอิ่มตัวของออกซิจนในเม็ดเลือดแดงตลอดเวลาจนกว่า
        จะรู้สึกตัวดี สังเกตสีผิวโดยเฉพาะริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้า ว่ามีสีเขียวคล้ำหรือไม่ เพื่อประเมินภาวะขาดออกซิเจน
        2.เตรียมอุปกรณ์สำหรับเปิดทางเดินหายใจไว้ให้พร้อมใช้ เช่น ท่อช่วยหายใจ เครื่องดูดเสมหะ
        สายดูดเสมหะ ยาและเวชภัณฑ์ที่จำเป็นต่าง ๆประเมินผล ผู้ป่วยมีทางเดินหายใจโล่ง ไม่มีเสียงครืดคราดของเสมหะ น้ำลาย อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที จังหวะสม่ำเสมอ สีผิวบริเวณริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้าไม่เขียวคล้ำ ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน
        ในเม็ดเลือดแดง 98-99 %
        3.ระบบทางเดินปัสสาวะ-ประเมิน 8 ชั่วโมง หลังผ่าตัด-คลึงหัวหน่าว คลำเหนือหัวหน่าวว่ามีการบวมตึง-กระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำ