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Mr.C (74 ans) entré le 9/11/2011 pour maintient à domicile difficile, en…
Mr.C (74 ans) entré le 9/11/2011 pour maintient à domicile difficile, en service de Unité de Soins Longue Durée (11 ans et J 159)
Caractéristiques:
Troubles comportementaux, désorientation temporale
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IMC= 20,73 --> Corpulence normale
Dentier Haut et Bas + Port de lunette
Mariée, 2 enfants, mère au foyer
PC son mari
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Antécédents et Allergie:
Anémie carentielle traité par Acide folique, à ce jour Hb 13,3 g/dL; GR 4,3 T/L, Acide folique 75,4nmol/L
Troubles comportementaux, et chute à répétition, mise de barrière au lit et contention abdominale, à ce jour RAS
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Allergie au pollen et au tabac traité par antihistaminiques, à ce jour pas de rhinite, ni d'eczema
Prolapsus anal et utérin, à ce jour RAS
Crise épileptique traitée par antiépileptique et autre antiépileptique en si besoin, à ce jour pas de récidive de crise, Hb et plaquettes corrects, pas de prise de poids
Insuffisance veineuse traité par bas de contention, à ce jour pas de rougeur, ni d'oedème
Parcours patient:
Service de Médecine pour exploration de l'anémie
--> Gastrostomie + Coloscopie
--> Formation polypoide pylorique
--> Biopsie réalisée (résultat non trouvé)
Mouvement anormaux a type de ballisme des 4 membres
--> Scanner cérébral qui a montré une atrophie cortico sous corticale --> modification traitement
USLD le 09/11/2011:
Coxalgie droite de longue date
--> Radiologie qui a montré une coxarthrose droite sur ostéonécrose de la tête fémorale
Admise au urgence MADD avec chute à domicile
Bs, ECG
--> Découverte anémie microcytaire par carence martiale
--> Administration de Fer
Brulure mictionnelle
--> BU, ECBU --> infection urinaire
--> Antibiothérapie
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Retour USLD :
Radio de contrôle PTH; RAS
Douleur hématome pied droit
--> Radiographie; pas de facture mais une dégénérescence des orteils prédominant sur le 1er rayon avec arthrose métatarso-phalangienne
Épilepsie en oct 2022
--> Scanner + BS RAS; modification PM
A ce jour: État stable, pas de récidive de crise comitiale
Domaine IDE:
Altération de la mobilité physique lié à sa perte d'autonomie se manifestant par une absence d'appuie
Incapacité partielle à boire et manger lié à sa perte d'autonomie se manifestant par des mouvements imprécis
Incapacité totale à se vêtir et dévêtir, incontinence fécale et urinaire lié à l'âge se manifestant par un non automatisme des soins
Perturbation des interactions sociales lié à ses troubles comportementaux se manifestant par peu de discussion
Service Unité de Soins Longue Durée, le 14 avril 2023
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Domaide médical:
Mouvement anormaux type ballisme traités par neuroleptique, à ce jour persistance des mouvements
Anxiété traitée par anxiolytique/tranquilisant, à ce jour patiente n'est pas anxieuse, apaisée
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Risque de douleur traité par antalgique P1 en SB et de douleur abdominale traité par antispasmodique en SB à ce jour RAS EVA 0
Sd de fragilité
Risque de carence en vit D et C traité par suppléance en vit D et C, à ce jour vit D 47,2 ng/ml, pas de dosage de vit C, dégénérescence des orteils
Risque d'ulcération gastrique en lien avec une polymédication et anxiété traité par IPP, à ce jour pas de douleur gastrique