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Documentación clínica - Coggle Diagram

- - - - Normalizada: La creación de la HC emplea soportes y documentación (formatos y registros) con un contenido mínimo obligatorio que han sido aprobados por el órgano competente.
        
        Ordenada
        y secuencial: Los documentos que forman parte de la HC deben clasificarse en un orden previamente establecido; además, se ordenan los episodios asistenciales de manera cronológica.
        
        Conservable
        y recuperable La HC debe archivarse de forma segura, sea cual sea el soporte en el que se encuentre (papel, informático, etc.), y, por tanto, se podrá reproducir la información cuando se necesite, haciendo posible el acceso a la HC a quienes legalmente puedan hacerlo y evitando su destrucción o pérdida accidental.
        
        Identificación
        de personal sanitario: En la HC deben quedar identificados los profesionales sanitarios que intervienen en el proceso asistencial, que suelen ser varios en la atención hospitalaria; lo exige la actual normativa y puede ser de importancia desde el punto de vista jurídico-legal
- - - - – Cuando por imperativo legal el profesional sanitario sea citado a juicio como testigo o
        perito: siempre y cuando la revelación de la información sea esencial para el buen cauce del procedimiento judicial.
- - - - los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se usan pueden ser múltiples y variables
        
        Además de la Ley estatal 41/2002 en la que se tratan algunos aspectos básicos, varias CCAA han regulado el modelo de la historia clínica hospitalaria.
        
        Contenido mínimo de la HCH (Ley 41/2002):
        1 Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
        2 Autorización de ingreso.
        3 Informe de urgencia.
        4 Anamnesis y exploración física.
        5 Evolución.
        6 Órdenes médicas.
        7 Hoja de interconsulta.
        8 Informes de exploraciones complementarias.
        9 Consentimiento informado.
        10 Informe de anestesia.
        11 Informe de quirófano o de registro de parto.
        12 Informe de anatomía patológica.
        13 Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
        14 Aplicación terapéutica de enfermería.
        15 Gráfico de constantes.
        16 Informe clínico de alta.
        
        Formato de los documentos de la HCH:
        – Nombre y código del documento.
        – Identificación del centro hospitalario (y la unidad o servicio asistencial).
        – Identificación del paciente: NHC, nombre y apellidos, sexo, habitación y cama en la que está
        hospitalizado y, a veces, otros datos. Se suelen usar las etiquetas adhesivas generadas por ordenador, para evitar errores y datos incompletos.
        – Contenido específico de cada documento.
        – Identificación de los profesionales que participan en la asistencia (frecuentemente firmado).
        – Fecha (y a veces hora) del registro.
- - - - Grado: 1 GRUPO: “A”
      - Tema: Documentación clínica
        
        DOCTOR: LUIS ANGEL LOPEZ
        GONZALEZ
        
        MATERIA:
        Introducción al trabajo comunitario