Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หน่วยที่ 8 การพยาบาลในระยะที่ 3-4 ของการคลอด, C41AD5F2-D0BF-4D6C-93B6…
หน่วยที่ 8 การพยาบาลในระยะที่ 3-4 ของการคลอด
The normal third stage of labor
Placental separation
ระยะลอกตัวของรก
Placental expulsion
ระยะขับรกออก คลอดรกออกมา
Conrol of bleedig
ระยะควบคุมการเลือดอออก
ระยะที่ 3 เริ่มจากทารกคลอดทั้งตัว คานชื่อและเวลา ถึงรกและ membrane คลอด
ระยะเวลาทำคลอดรกไม่ควรเกิน 30 min
ระยะที่ 4 เริ่มจากรกคลอด-2hr. ทุกคนทุกกรณี
กลไกการลอกตัวของรก
Shearing force
1.Contraction
2.Retraction
3.Retroplacental blood clot
การลดขนาดลงของมดลูกทำให้พื้นที่การการเกาะ Placental site และขนาดของแผ่นรกไม่เท่ากัน จึงทำให้เกิดแรงดึงรั้ง
เกิดการฉีกขาดของspongiosa ใน Decidua basalis
Sign of placenta separation
Uterine sign
รูปร่าง Discoid (กลมแบน) เป็น Globular (กลม)
ตำแหน่งต่ำกว่าสะดือ สูงกว่าสะดือค้อนไปทางด้านขวา เพราะด้านซ้ายมี Descending colon กับ Sigmoid colon เลยค่อนไปทางด้านขวา
Cord sign การดูสายสะดือ
เหี่ยว
คลายเกลียว
คำชีพจรไม่ได้
เคลื่อนต่ำลง 8-10 cms.
Vulva sign
vaginal bleeding 30-60 ml
(+)
Matthews Duncan’s method
ลอกด้านข้าง เลือดไหลสีคล้ำ
(-)
Schultze’s method
ลอกลงตรงกลาง ไม่มีเลือด
การเปลี่ยนแปลงของสายสะดือ
จับ paulse บริเวณใกล้กับแม่
เจอ
รกลอกไม่สมบูรณ์
ไม่เจอ
รกลอกสมบูรณ์
เกลียว
คายเกลียว
ตึง
เหี่ยว
Placental expulsion
มดลูกจะหดรัดตัวมีขนาดเล็กลง มีลักษณะกลมแข็ง และสุดท้ายจะคลอดออกมา ได้โดยอาศัย แรงเบ่งผู้คลอด หรือผู้ทำคลอด
Control of bleeding
Placenta site ที่รกเกาะ จะกลายเป็นแผล มีเลือดออกตลอดเวลา
กลไกการหยุดเลือดที่ Placenta site คือ Contract
การทำคลอดรก
ก่อนทำคลอดรกทุกวิธี ต้องทำ
Cord test
โดยใช้มือกดบริเวณเหนือกระดูกหัวเหน่าแล้วโกยมดลกู ขึ้นไปด้านบน หากสายสะดือไม่สามารถเคลื่อนตามเข้าไปในช่องคลอด แสดงว่ารกลอกตัวสมบูรณ์
ถ้าสายสะดือเคลื่อนตาม
รอประมาณ 10 min
15-30 min รายงานแพทย์
ประเมิณ bladder full
สวนปัสสาวะทิ้ง ไม่ได้สวนทุกเคส
ห้ามคลึงมดลูกก่อน
เพราะจะเกิด cervical clamp
เพราะจะกระตุ้นให้เกิด contraction รกจะค้างออกมาไม่ได้ ต้องล้วงรก
Modified crede' maneuver พยาบาลจบใหม่ทำ เพราะปลอดภัย
โอกาศเกิดมดลูกปลิ้นน้อย
มดลูกปลิ้นเกิดจาก ไม่ยอมคลึงมดลูกให้กลม
1.คลึงมดลูกให้กลมแข็ง
2.พลักมาตรงกลางของช่องท้อง
3.จับยอดมดลกู ด้วยมือข้างที่ถนัดออกแรงดันลงตามแนว ช่องเชิงกราน ทำมมุ 30-45 กับ Promontory of Sacrum
4.เมือเห็นรกออกมา2/3ให้เปลี่ยนมือที่ดัน มากดบริเวณ เหนือกระดูกหัวเหน่า แล้วโกยมดลูกขึ้น
5.มืออีกข้างประคองรกหมุนไปทิศทางเดียวจนรกและเยื่อ
หุ้มทารกคลอดออกมาจนครบ
Brandt-Andrews maneuver
ไม่ค่อยได้ทำ
Controlled cord traction
ข้อดี
เสียเลือดน้อย
ลดระยะเวลาในระยะที่ 3
1.วางมือที่ไม่ถนัดเหนือกระดูกหัวเหน่าเพื่อกันมดลูก
2.จับสายสะดือด้วยมืออีกข้างหนึ่งตรึงสายสะดือให้ตึง (ตามแนวของช่องคลอด) ไม่ควรใช้แรงกดูที่ยอด
มดลูกเพราะจะทำให้เกิดภาวะมดลูกปลิ้นได้
3.เมื่อมองเห็นรกที่ปากช่องคลอด ค่อยยกรกขึ้นใน
แนวโค้ง ในทิศทางเดียวกับการทำคลอดทารก
4.ปล่อยมือที่ไม่ถนัดจากหน้าท้องเพื่อมา รับรก ค่อย ๆ
ปล่อยให้เยื่อหุ้มทารกเคลื่อนหลุดออกมา
Management in 3 stage of labor
Active Management
Immediately
ฉีด syntocinon 10 U หลังเด็กคลอดทันที
เพื่อกระตุ้นมดลูกหดรัด ให้รกลอกตัวเร็ว ส่งเสริมการลอกตัวของรกให้สมบูรณ์
เมื่อมดลูกหดรัดตัว ให้ทำคลอดรกแบบ controlled cord traction
หลังคลอดรกต้องคลึงมดลูก
Passive Management
Degree of tear
First degree
มีการฉีกขาดของ Fourchette ผิวหนัง บริเวณมิเย็บ และเยื่อบุ ช่อง คลอด ลึกไม่เกิน 2 cm
Second degree
มีการฉีกขาดลึกถึงชั้น Fasciaและชั้น กล้ามเนื้อPerineumbody
Third degree
กล้ามเนื้อหูรูดทวาร มีการฉีกขาดลึกถึง หนัก(Analsphincter)
Fourth degree
มีการฉีกขาดลึกถึง ผนังRectum(เยื่อบุลำ ไส้ใหญ่ส่วนล่าง) หรือ ท่อปัสสาวะร่วมด้วย
Repair of episiotomy
1.ฉีดยาชา โดยฉีดเป็น fan shape
2.เย็บเยื่อบุช่องคลอดเข้าหากัน
3.เย็บ Fascia และ perineum muscle
เย็บผิวหนัง
การตรวจรก
อุปกรณ์
เครื่องชั่งน้ำหนัก
สายวัด
ภาชนะรองรับรก
วัตถุประสงค์
1.ประเมินความผิดปกติของรก ที่ส่งผลต่อสุขภาพของทารก
ตรวจความครบถ้วนสมบูรณ์
สายสะดือ (Umbilical cord)
เส้นเลือด Vein 1, Artery 2
Ture knot, False jelly knot, False vascular-knot
ตำแหน่งการเกาะของสายสะดือ
วัดความยาวของสายสะดือ (35-75 cm)
รกด้านลูก (Amnion)
รกที่ครบกำหนดจะมีความกว้างประมาณ 15-20 cm
มีความหนาประมาณ 2-3 cm
มีน้ำหนักประมาณ 500 กรัม หรือประมาณ 1/6-1/5 ของน้ำหนักทารก
ควรเป็นสีเทามันวาว
Closingring of wrinkle waldeyer
Membranes / เยื่อหุ้มทารก
Fetal membranes
Chorion มีลักษณะไม่ใสและไม่เรียบ ฉีกขาดง่าย
Amnion นี้มีลักษณะเป็นมัน สีขาวขุ่น และเหนียวมาก
ดูขนาด สัดส่วนของเยื่อหุ้มทารกทั้งสองขึ้น รอยแตกด้านที่สั้นที่สุดห่างจากริมรกไม่ควรต่ำกว่า 7 cm.
ประเมินความสมดุลกับขนาดของทารก
Maternal surface
ลักษณะของรกด้านแม่ มีสีแดงคล้ำ
Cotyledon15-20 ก้อน ซึ่ง แยกจากกันโดยร่องที่เรียกว่า Placental sulcus
รอยบุ๋ม
Placenta edema
Calcification
Infarction
ความผิดปกติของรก
Placenta spurium
รกที่มีรกน้อยด้วยอีกอันหนึ่ง แต่ ไม่มีเส้นเลือดติดต่อระหว่างรกใหญ่และรกน้อย
Placenta velamentosa
เส้นเลือดเกาะอยู่ที่เยื้อทุ่มทารก ( Membranes insertion)
ถ้ามีการฉีกขาดของเส้นเลือดเหล่านี้บนเยื่อหุ้ม ทารกจะทำให้มีเลือดทางช่องคลอดภายหลังถุงน้ำ แตกและเนื่องจากเลือดที่ออกนี้ เป็นเลือดจาก ระบบไหลเวียนของตัวทารก ทารกจึงอาจเสียชีวิตได้
การที่มีเส้นเลือดทอดลงมาต่ำขวางทางคลอด บริเวณปากมดลูกเช่นนี้ เรียกว่า Vasa previa
Placenta circumvallata
Chorion และAmnion ให้ม้วนตลบพับแทรกเข้าไปอยู่ใต้ Closing ring ระหว่างชั้น Decidua vera ด้วย จึงมีผลให้ Closing ring และส่วนของ Decidua capsularis และ Decidua vera ที่อยู่ใกล้เคียงแทรกอยู่ระหว่างส่วน ของเยื่อหุ้มทารกที่คลุม Chorionic plate และพับตลบเข้าไป
Placenta membranacea
รกมีลักษณะใหญ่ผิดปกติ แต่จะบางกว่าปกติมาก
ระยะที่ 4 ของการคลอด
4T สาเหตุตกเลือดหลังคลอด
Tone คือ มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
(Uterine atony)
Trauma คือ การฉีกขาดของช่องทางคลอด
(Laceration of the genital tract)
Tissue คือ การมีเศษรกเนื้อเยื่อหรือ รกค้าง
Thrombin คือ ความผิดปกติของการ แข็งตัวของเลือด
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ 15 นาที x 4 ครั้ง 30 นาที x 2 ครั้ง
ประเมินการปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด และแผลผีเย็บ
กระตุ้นให้ผู้คลอดปัสสาวะ
แนะนำให้คลึงมดลูกให้กลมแข็ง
กระตุ้นให้ดูนม
การส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างแม่กับลูก ด้วยการเลี้ยงนม
บันไดขั้นที่ 4 กระตุ้นให้ทารกดูดนมภายใน 30 นาทีหลังคลอดและการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อ
การมาของน้ำนมเร็วขึ้น
ป้องกันการตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากเพิ่มกระหลังของ
เกิดความรักใคร่ผูกพันระหว่างมารดาและทารก
ลดอัตราการทอดทิ้งบุตร
การเตรียมย้ายผู้คลอดออกจากห้องคลอด
ภายหลังครบ 2 ชั่วโมง เมื่อไม่มีอาการผิดปกติ จะย้ายผู้คลอดออกไปนอนพักที่หน่วยหลังคลอด
V/Sปกติ
มดลูกหดรัดตัวดี
กระเพาะปัสสาวะว่าง
แผลเย็บไม่บวม ไม่มี Hematoma ไม่ปวดมาก หรือปวดถ่วงทางทวารหนัก
แนะนำการปฏิบัติตัวหลังคลอดบางประการ เช่น การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ไม่ให้กลั้นปัสสาวะ
เลือดที่ออกทางช่องคลอดต้องมีปริมาณปกติ กดไล่ลิ่มเลือด และคลึงมดลูกไม่ให้มีเลือดค้างในโพรงมดลูก
l
l