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Tut 06 - MD 305 Hemorragia Digestiva Baixa, causas mais comuns,…
Tut 06 - MD 305
Hemorragia Digestiva Baixa
Introdução
Epidemiologia
o que é?
definida como sangramento intraluminal após o ligamento de Treitz (Junção duodenojejunal).
definição
histórica
nova
definição
sangramento que ocorre
distal à papila ileocecal
características
problema comum
no DE
porém menos
frequente que a HDA
a respeito de
hospitalizações
representa 10-15% dos casos
de hemorragia digestiva aguda
de onde provém
o sangramento?
95% dos
casos cólon
5% restante
delgado
taxa de
mortalidade
relativamente
baixa entre 2 e 4%
fonte estabelecida
de sangramento
doença diverticular é a
causa mais comum de HDB.
resolução do
sangramento
85% dos casos
espontânea
em até
48 horas
autolimitado
15% há recidiva
na internação
10% sangramento
é contínuo
Epidemiologia
sexo maior
incidência
mais comum
entre as mulhere
incidência aumenta
com a idade
mais comum em
pacientes idosos
incidência
anual
21 casos a cada
100.000 adultos
EUA
33 a 87 casos por
100.000 habitantes.
globalmente
média de idade
63 a 77 anos
Tipo de
manifestação
Sangramento
oculto
paciente não apresenta
sangramento clínico
apresenta evidências
na pesquisa de sangue
oculto nas fezes positivo
Melena
fezes escuras
ou enegrecidas
geralmente com odor
característico
Hematoquezia
fezes com presença de sangue
vermelho vivo rutilante
ou fezes com coloração
vermelho amarronzada.
Etiologia/
Fisiopatologia
Aspectos
Gerais
variam com
a idade
Etiologias
crônica
60% das HDB têm como
causa lesões orificiais
hemorroidas e fissura
câncer colorretal em 11%, colites, pólipos e doença diverticular.
etiologias
agudas
duas principais
etiologias
doença diverticular
e as angiectasias
DOENÇA
DIVERTICULAR
30-50% dos casos
de HDB em adultos.
o que é?
consistem em herniações da mucosa e submucosa através da camada muscular
em pontos de menor pressão
como na entrada das aa. retas
clínica
Hematoquezia registrada em 15% dos pacientes com diverticulose
sangramento
geralmente
é indolor
resultante da erosão de
artéria penetrante do divertículo
OBS
sangramento diverticular pode ser maciço em 5% dos casos
vaso sangrante
é arterial
exame do abdome
inocente
perfil do
paciente
grupo entre
50-70 anos
apresentam
comorbidades
DC, nefropatia
ECTASIAS
VASCULARES
ectasias
vasculares
incluem
malformações
arteriovenosas
angiodisplasias
do cólon
localização
tanto no intestino grosso quanto no intestino delgado
causa comum
de HDB
angiodisplasias
são usualmente
venosas
tendem a não ter
muita importância
como na doença
diverticular
20-30%
dos casos
pacientes com
mais de 65 anos
COLITE ISQUÊMICA E
ISQUEMIA MESENTÉRICA
colite
isquêmica
causa mais comum
de isquemia intestinal
geralmente
é transitória
o que é?
Colite é uma
inflamação do cólon
tem diferentes
etiologias
isquêmicas
Doença intestinal
inflamatória
DC, RCU e
colite indeterminada
Infecciosa
E. coli 0157, CMV,
salmonella, shigella
Clostridium difficile,
campylobacter
Diagnóstico
TC de abdome
especificidade
de 92%
sensibilidade
de 64%
angiografia é
o padrão ouro
tratamento
apesar do tratamento
agressivo o prognóstico é ruim
sobrevida de 50% se
diagnosticada dentro de 24 horas
clínica
hematoquezia associada à dor
abdominal, diarreia e febre
define o quadro
de colite
DIVERTÍCULO
DE MECKEL
É uma
condição rara
mesmo
assim
causa mais comum de HDB em pacientes com menos de 30 anos
o que é?
consiste em tecido embrionário de origem gástrica
mais encontrado
no íleo terminal
apresentando mais
de 1/2 lesão ectópicas
tecido gástrico
ectópico
pode secretar enzimas gástricas, erodir a parede da mucosa e causar sangramento.
Classificação
da HDB
Aguda
definida como
de início recente
arbitrariamente menos
de 3 dias de duração
pode resultar em
instabilidade clínica
anemia e/ou necessidade
de hemotransfusão
Crônica
sangramento
mais prolongado
forma mais lenta
ou intermitente
principais
manifestações clínicas
pesquisa de sangue oculto
positivo nas fezes (PSOF)
episódios de melena ou pequenos
sangramentos visíveis pelo reto
Achados
Clínicos
avaliação
inicial
importante
determinar
início e a duração
dos sintomas
sangramento
dor abdominal
trauma
perda de peso
alterações do
hábito intestinal
sugerem
malignidade
doenças
associadas
medicações
em uso.
aspecto do
sangramento
manifestação
da HDB
principalmente
hematoquezia
ou a enterorragia
melena
esvaziamento
intestinal lento
colonoscopias
recentes
sinais de
hipovolemia
taquicardia
hipotensão
ortostática
indica perda de pelo
menos 15% da volemia
hipotensão
arterial ou choque
indicam perda
de até 40%
hipovolemia
leve a moderada
pele úmida, má perfusão periférica e
aumento no tempo de enchimento capilar
Exame
Físico
telangiectasias
podem ser sugestivas
de doença hepática
petéquias
e púrpuras
coagulopatia
subjacente
outros
achados
dor ou desconforto
abdominal
palpação
de massas
ascite ou
organomegalia
Diagnóstico
apresentação
clínica HDB
hematoquezia
melena
sangramento mais
lento - origem proximal
sangue vermelho-brilhante até coágulos escuros
menos
grave
mais
intermitente
avaliação
diagnóstica
principais
exames
endoscopia
colonoscopia
até 40%
pacientes
identifica-se
mais de uma
fonte potencial
de sangramento
identificar
a principal
fonte
até 25% dos
casos não
se acha
Algoritmo para
diagnóstico
e tratamento
ANEXADO
NO RESUMO
avaliação
anorretal
exame de
toque retal
e anuscopia
ou
sigmoidoscopia
Aspirado SNG
ou EGD
para afastar
possibilidade
de HDA
mais prevalente
maior % complicação
Colonoscopia
mais adequada
p/ sangramento
mínimo/moderado
hemorragia
volumosa
dificulta
visualização
em pacientes
instáveis
sedação e
manipulação
associada a
complicações
necessita
de preparação
administração de
polietilenoglicol
via oral ou por
sonda (SNG)
objetivo
localizar o foco
do sangramento
cintilografia
método mais
sensível,
menos preciso
na localização
do sangramento
serve como
um guia para
a angiografia
como
funciona?
células vermelhas do paciente são marcadas e
reinjetadas. O sangue marcado é extravasado para o lúmen do trato GI
criando um foco que pode ser
detectado por cintilografia
com hemácias
marcadas
Angiografia
angiografia
seletiva
Da AMS
ou AMI
pode detectar
hemorragia
faixa de 0,5
a 1,0 mL/min
localização
precisa
útil para
identificar
padrões vasculares
das angiodisplasias
realizado em
pacientes graves
associada a risco
de complicações
hematomas, trombose arterial, reações ao contraste
mais
invasiva
Conduta de acordo
com o paciente
HDB com apenas
PSOF positivo
realização de
caráter eletivo
colonoscopia e
HDA programada
começar
com EDA
ausência de
fonte de sang.
colonoscopia
eletiva
HDB aguda
iniciar
anamnese
adequada
uso de AINEs, anticoagulantes, aas,
polipectomia recente, radioterapia péllvica
exames
laboratoriais
índices hematimétricos,
coagulograma
exame
clínico completo
anuscopia e
toque retal
principal
conduta
antes da realização
de métodos diagnósticos
reposição volêmica e
estabilização do pct
Passagem de sonda
nasoentérica (SNE)
colonoscopia
principal exame
diagnósitco
pct com < 40
anos e estável
retossigmoidoscopia
é indicada
só é diagnóstico quando identifica
o local ativo do sangramento
vaso visível ou
coagulo na parede
hematoquezia
grave
instabilidade
hemodinâmica
iniciar com
EDA
ausência
de foco
realizar
colonoscopia
estabilidade
hemodinâmica
iniciar com a
colonoscopia
ausência
de foco
realizar
EDA
Tratamento
baseia-se na conduta
específica da causa da HDB
principais métodos
endoscópicos
injeção de
solução de
adrenalina
métodos
térmicos
eletrocoagulação
bipolar
heater
probe
Aplicação de pressão sobre o vaso até o seu completo colabamento.
coagulação com
plasma de argônio
aplicado sem
contato com
a mucosa.
métodos
mecânicos
clipes metálicos,
ligadura elástica
Divertículos
surgem pela herniação da mucosa e submucosa
através do defeito na camada muscular da parede intestinal
mais frequentes no
intestino grosso
responsável 20 a 65%
dos casos de HDBA
DDC
episódio
hemorrágico
são agudos
tendo repercursão
hemodinâmica
atribuídos a 1
único divertículo
geralmente derivado
do colón esquerdo
50-60%
casos
clínica
hematoquezia
(mais frequente)
sem dor
abdominal
resolução espontânea
em 75-80% dos casos
da hemorragia
Tratamento
colonoscopia
é destaque
deve ser realizada com perspectiva
de abordagem terapêutica
injeção de adrenalina associada à colocação de clipes metálicos
consegue interromper o sangramento
em até 100% dos casos
Colite
Isquêmica
2º causa mais
frequente de HDBA
É o resultado de uma redução abrupta,
temporária do fluxo sanguíneo mesentérico
secundária à hipoperfusão, vasoespasmo
ou oclusão dos vasos mesentéricos
regiões tipicamente
afetadas
ângulo esplênico
cólon descendente
retossigmóide
quadro
clínico
dor abdominal
moderada
hematoquezia ou
diarreia sanguinolenta
perfil do
paciente
idosos, portadores de
aterosclerose
diagnóstico
achados
colonoscópicos
sufusões hemorrágicas
da submucosa
cianose ou
necrose da mucosa
ulcerações e
distribuição
segmentar
tratamento
casos mais
brandos
conduta é
conservadora
suspensão de
fatores de risco
que possam
agravar o quadro
casos mais
dramáticos
intervenção
cirúrgica precoce
ressecção dos
segmentos envolvidos
Doenças inflamatórias
intestinais
clínica
hemorragia
é pequena
RCU
complicada pela presença de
HDB em até 15% dos casos
DC
cursa com hemorragia
maciça em 1% das vezes
tratamento da
doença de base
cessa o
sangramento
Neoplasias
clínica
sangramento
é em pequena
quantidade
refletindo
anemia e PSOF+
sangramento
resultado de ulcerações na
superfície da lesões tumorais avançadas
tratamento
abordagem endóscopica justifica-se
em hemorragias significativas
Pós- polipectomia
ocorre em 0,3 a
6% dos pacientes,
pode ser imediato
ou tardio
2 a 5% das causas
de HDB aguda
associado
técnicas inadequadas
do procedimento
tamanho
dos pólipos
distúrbios
de coagulação
uso de
anticoagulantes
tratamento
maioria
dos casos
tratamento conservador
ou endoscópico
raramente necessita de
procedimento cirúrgico
Cirúrgico
considerado nos pacientes com sangramento persistente significativo
colonoscopia
de urgência
importante na
localização da fonte
colectomia
segmentar
escolhida nos casos de
determinação do foco
por colonoscopia
ou angiografia
taxa de
mortalidade
10%
casos não se
identifique a fonte
colectomia
subtotal
conduta
de escolha
se não for descartado
a colono + a EDA
taxa de
mortalidade
20%
causas mais
comuns
Adulto acima
de 50 anos
doença diverticular dos cólons
ectasias vasculares
neoplasias
isquemia mesentérica
Adultos abaixo
de 50 anos
colite infecciosa
doenças anorretais
doença inflamatória intestinal
crianças
divertículo
de Meckel
DD em adultos
jovens
Imunodeprimidos
considerar
sarcoma de Kapose no delgado
colite por CMV ou linfoma
divertículos
o que são?
são projeções saculares
da parede intestinal
anormais a
anatomia
“bolsinha”
que surge
geralmente no cólon
descendente e sigmóide
assintomática
em sua maioria
podendo
complicar
diverticulite
maioria dos divertículos está
localizada no cólon esquerdo
todavia
maioria dos divertículos
sangrantes está no cólon direito
causas de
sangramento
doença
diverticular (30%)
câncer de cólon
e pólipos (18%)
colites (17%)
sem diagnóstico (16%)
angiectasias (7%);
pós-polipectomia (6%)
causas anorretais (4%)
outras causas (8%).
Complicações
causas
trombose ou embolia da artéria mesentérica superior
trombose venosa
mesentérica
Isquemia mesentérica não oclusiva associada a baixo fluxo arterial com vasoconstrição.
A isquemia mesentérica pode
levar à necrose intestinal.
OBS
Até 50% dos pacientes cursam com anemia e/ ou instabilidade hemodinâmica
anemia de
doença crônica
micro/hipo
instabilidade
hemodinâmica
30% com
hipotensão postural
10% com
síncope
20% com choque
hemorrágico
sangramento digestivo de origem indeterminada
colonoscopia
e EDA negativo
são
indicadas
capsula
endoscópica
menos
invasivo
permite a visualização
de grande parte da
mucosa intestina
principal
desvantagem
impossibilidade de
biópsia ou terapêutica
Enteroscopia
consiste na inserção
de um endoscópio
em todo o ID
ou em parte dele
via anterógrada
ou retrógrada
possibilita
procedimentos
terapêuticos