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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - Coggle Diagram
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Epidemiologia e Fatores de Risco (CA gástrico)
Quarta neoplasia maligna mais comum em homens e a sexta em mulheres no Brasil. Ocupam a mesma posição na taxa de mortalidade em ambos os sexos (6°)
Países com maior incidência (Japão, China, América Central e do Sul)
Países com menor incidência (Norte americanos, norte da Europa, África do Norte e Ocidental)
H. pylori, estima-se que mais de 50% da população mundial esteja infectada com esse gram-negativo, que é o principal fator carcinogênico para adenocarcinoma gástrico
Hábitos alimentares: O consumo de salgados, embutidos, em conserva ou defumados favorece o surgimento de CA gástrico
Gastrectomia prévia: Que favoreçam o refluxo Biliar, favorecem a metaplasia intestinal na borda gástrica da anastomose
Fatores não modificáveis
Gastrite autrófica autoimune, pessoas com tipo sanguíneo A, doença de menétrier
Doenças hereditárias que favorecem o CA gástrico:
Câncer gástrico difuso hereditário (Mutação do gene CDH1)
Síndrome de Li-Fraumeni
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF), Síndrome de Lynch e Síndrome de Peutz-Jeghers
exame físico
Qual o grau de anemia/hipovolemia?
Sinais vitais podem ser usados para estimar o status volêmico do paciente.
inicialmente com uma FC elevada com PA regular
Enchimento capilar, umidade nas membrana mucosas e ausência de palidez também podem ajudar na avaliação do grau de anemia/hipovolemia
taquicardia com hipotensão deve desencadear ressuscitação volêmica agressiva.
existem sinais de doença hepática crônica que possam sugerir sangramento de varizes?
Doença hepática crônica causando hipertensão portal pode se apresentar de uma ou mais das seguintes maneiras:
encefalopatia com ou sem asterixis
esclerótica ictérica
aranha vascula ( telangiectasias aracniformes )
Hepatomegalia ou esplenomegalia
Ascite
Eritema palmar.
O grau, o local e a característica da dor e do desconforto podem ser úteis.
Na úlcera péptica (UP), a ingestão de alimentos frequentemente melhora a dor abdominal; é comum ocorrer sensibilidade à palpação na região epigástrica média
A esofagite às vezes está associada à rouquidão
A caquexia deve levantar a suspeita de um tumor
gastrointestinal ou outro tipo de tumo
pacientes que apresentam tumores do trato
gastrointestinal superior têm uma massa abdominal palpável e/ou hepatomegalia.
classificação
HDA varicosa
A varicosa resulta da ruptura de varizes esofágicas, que surgem por aumento da pressão no sistema porta.
aparece, na maioria das vezes, por uma doença de fígado crônica (cirrose por vírus B, C, doença alcoólica e esteatohepatite).
HDA não varicosa
HDA não varicosa é resultado, em sua maioria, do sangramento de úlceras pépticas. Outras etiologias possíveis são: Síndrome de Mallory-Weiss e úlceras duodenais.
outras etiologias como esofagites, gastrites,lesões vasculares e doenças malignas (câncer) também são possíveis.
Definição
ocorrem com mais frequência que a hemorragia digestiva baixa e são responsáveis por 80% dos sangramentos, ou seja, são bem mais comuns. Podem ser classificadas em não varicosas ou varicosas (relacionadas a hipertensão portal).
Utiliza-se essa classificação (varicosas e não varicosas), porque a forma varicosa (exemplo: varizes de esôfago ou varizes gástricas) tem uma abordagem diferenciada da forma não varicosa. As não varicosas, no geral, são mais frequentes (80%), sendo o exemplo mais comum a úlcera péptica.
A hemorragia Digestiva Alta (HDA) se refere ao sangramento gastrointestinal cuja origem é proximal ao ligamento de Treitz na junção duodenojejunal.
Abordagem Geral
Dentro da abordagem geral nos dois tipos de hemorragia, a principal abordagem consiste na endoscopia.
Endoscopia:
A endoscopia pode ser utilizada tanto como diagnóstico quanto como tratamento. O tratamento pode ser feito através de injeção de substâncias que cessarão o sangramento (adrenalina, álcool absoluto, oleato de etanolamina, dentre outros).
Outra forma de tratamento é a forma térmica ou a laser
terceira forma é a mecânica, na qual pode-se fazer pinçamento do vaso com hemorragia utilizando um hemoclipe. Na forma mecânica, também pode-se usar a ligadura elástica (comum no tratamento de varizes
Ligadura elástica
Na ligadura elástica, o endoscópio aspira o botão varicoso e coloca a banda elástica. Com isso, o botão varicoso fica preso e o sangramento é cessado.
Radiologia intervencionista
realizada através da embolização, fazendo embolia no local do sangramento ou através da derivação com TIPS , que consiste basicamente em passar um stent de uma veia para outra. Possibilita identificar o local do sangramento através de arteriografia (diagnóstica) e permite o tratamento (terapêutica). Entretanto, não é um exame acessível, pois precisa de um profissional mais habilitado.
Balão de sengstaken-blakemore
é utilizado quando a endoscopia e outras medidas clínicas não resolvem o problema, estancando o sangramento de forma temporária.
Um balão fica na topografia distal do esôfago (onde costumam ter varizes hemorrágicas) e o outro balão fica no estômago. A partir disso, passa-se a sonda, inflando primeiramente o balão do estômago e, a partir da aspiração e tração, infla-se o balão do esôfago na topografia desejada. O balão inflado permite o cessamento da hemorragia a partir da compressão das varizes.
Essa compressão pode causar isquemia, por isso, o prazo para permanência do balão é de 48 horas.
ESCORES
Escore de Rockall
Critérios como idade, comorbidades e choque hemodinâmico, além dos achados endoscópicos
Escore < 3 indica bom prognóstico
Escore > 8 indica alto risco de internação
Escore de Sangramento de Glasgow-Blatchford (GSB):
Os parametros são: Uréia, Hb, PA sistólica, FC, Melena, síncope e presença de doença hepática ou cardíaca
Um escore 0 indica baixo risco e potencial paciente ambulatorial
Um escore 6 ou maior esta associado a um risco de >50% de necessidade de intervenção
É um escore superior ao de Rockall, possui maior sensibilidade e prediz melhor os desfechos clínicos
Conduta
Tratamento clínico:
-Suspender AINES (ibuprofeno) e álcool
-Terapia contra H. Pilory
-IBP
-Avaliação continua com monitor cardíaco
-Reposição violência com cristaloide 1 a 2 L
e se necessário, concentrado de hemácias
-Exames: EDA, hemograma, se úlcera gástrica fazer biópsia, e avaliação de hematócrito
SIntomas mais Frequentes
No geral, têm-se a exteriorização – as formas de sangramento – diferenciadas de acordo com a classificação da hemorragia. Entretanto, deve-se levar em conta que nem sempre isso é regra.
O mais comum sintoma da hemorragia digestiva
alta é a hematêmese.
Exemplo 1: uma úlcera hemorrágica que acumulou sangue no estômago e faz o paciente vomitar sangue vermelho-vivo.
Exemplo 2: varizes de esôfago podem se romper,
o que também faz o paciente ter hematêmese.
Caso o sangue acumulado nos órgãos acima do ângulo de Treitz não seja vomitado pelo paciente, ele vai passar por todo o trato digestivo ( ou seja, passa pelo processo de digestão) e sairá nas fezes, ocasionando o que se conhece por melena (fezes enegrecidas e com odor fétido que contém sangue digerido).
Outra forma de manifestação consiste no sangramento oculto, a que ocorre, por exemplo, quando um tumor de estômago libera pequenas quantidades de sangue de forma progressiva e discreta, podendo ser eliminado nas fezes.
Geralmente desconfia-se de sangramento oculto quando o paciente apresenta anemia. Diante disso, realiza-se exame de sangue oculto nas fezes a fim de descobrir essa manifestação.
Exames complementares
endoscopia digestiva alta (EDA)
exame de escolha para HDA
localizar o sangramento e realizar o tratamento precoce
cintilografia
Caso não seja possível visualizar a fonte de sangramento
sangramento com velocidade de até 0,1 mL/min
arteriografia
sangramento com velocidade de 0,5ml / min
hemograma completo, coagulograma, função renal, função hepática e eletrólitos
Fatores de risco
alcoolismo
uso de anticoagulantes
antecedente de úlcera péptica
uso de AINE
Úlcera Péptica
principal causa de
hemorragia digestiva alta
Úlcera duodenal: tipo mais comum e o que mais sangra
Úlcera gástrica: mais perfura
Classificação de Forrest
Tipo 2A
vaso visível não sangrante
Tipo 2B
coágulo aderido
Tipo 1B
sangramento lento (babando)
Tipo 2C
hematina na base da úlcera
Tipo 1A
sangramento ativo em jato
Tipo 3
ulcera com base clara sem sangramento
Em pacientes que há suspeitas de úlcera péptica (hemorragia digestiva alta não varicosa), realizaremos a administração intravenosa de inibidor de bomba de prótons (IBP)
Ex.: Omeprazol (80 mg EV em bolus e manter 40 a 80mg 12/12h intravenoso).
Esofagite
causa comum de
sangramento, associada a DRGE
Inflamação esofágica secundária a exposição da mucosa a secreções gástricas, levando ao sangramento
Erosão de mucosa por refluxo, infecção ou medicação;
Caso haja infecção associada, a
hemorragia pode ser maciça
Sangramento oculto e tratar causa
subjacente
síndrome de mallory-weiss
lacerações da mucosa e submucosa na região
final do esôfago, próximas a junção esofagogástrica
Diagnóstico: endoscopia, caso esteja sangrando no momento, pode ser realizada a escleroterapia no local do sangramento
O tratamento consiste em medidas
de suporte e cessação de vômitos
pacientes alcoólatras e naqueles com histórico de vômitos repetitivos