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DIP, DOENÇA
PÉLVICA
CRÔNICA - Coggle Diagram
DIP
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÁSSICO
- Dor abdominal importante
- Retração da perna ou "sinal de Chandelier"
- Dor intensa causada pelo toque bimanual (é raro)
- Febre > 38,3º
- Corrimento vaginal ou cervical mucopurulento
- Presença de vários leucócitos no exame direto a fresco da secreção vaginal
- Aumento da velocidade de sedimentação globular (VSG) e da proteína C-reativa
- Exame positivo para gonococo ou clamídia
OUTROS SINTOMAS:
- Presença de disúria
- Sangramento uterino anormal (problemas no início da gravidez, miomatose, adenomiose, endometriose)
- Se está grávida
- Dor epigástrica que migra para o quadrante inferior direito (Suspeita de apendicite)
- Alterações do hábito intestinal (suspeita de gastrenterite)
- MAC, para avaliar se pode haver corpo lúteo hemorrágico
- Época do ciclo menstrual
- Dor lombar intensa em cólica que se irradia para a frente (Considerar litiase urinária)
- Tosse e dor ventilatória (suspeita de pneumonia de base)
-
EXAME FÍSICO
- Exame abdominal geral - identificar local da dor, dor à contração abdominal (manobra de Carnett, sugestiva de dor de parede abdominal)
- Presença de dor à descompressão ou rigidez de parede
- presença de dor à punho-percussão lombar (suspeita de pielonefrite ou cálculo renal)
- Ausculta pulmonar alterada (Suspeita de pneumonia)
- Dor em região vesical (suspeita de cistite)
- Exame especular - buscar presença de secreções vaginais ou cervicais anormais
- Exame pélvico bimanual = verificar a dor uterina, anexial ou à mobilização do colo uterino
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Exame de Beta-HCG de urina é obrigatório para pacientes com dor pélvica e sangramento uterino anormal
- Não há teste sanguíneo específico para o diagnóstico de DIP
- Ausência de leucocitose (<10.000), VSG <15 mm/hora, PCR < 5 mg/dL e exame direto a fresco de secreção vaginal normal, ausência de clue cells tricômonas ou hifas, dá praticamente exclui diagnóstico de DIP
- Biópsia de endométrio com evidências histopatológicas de endometrite = principais critérios para diagnóstico de DIP (MAS NÃO SE UTILIZA)
- USG útil para identificar ATO e outras causas
- RX = ar subdiafragmático --> diagnóstico diferencial do abdome agudo cirúrgico (apendicite)
- VIDEOLAPAROSCOPIA (VLPSC) = Padrão ouro no diagnóstico
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
SISTEMA GINECOLÓGICO
- Gravidez ectópica
- Gestação intrauterina
- Abortamento
- Endometriose
- Corpo lúteo hemorrágico
- Cisto ovariano
- Torção de anexo
- Corpo estranho vaginal
- Hematocolpo
- Mittelschmers (dor da ovulação)
SISTEMA URINÁRIO
- Infecção urinária baixa
- Pielonefrite
- Cálculo renal
SISTEMA GASTROINTESTINAL
- Apendicite
- Colecistite
- Adenite mesentérica
- Diverticulite
- Gastrenterite
- Úlcera perfurada
- Pancreatite
- Síndrome do colo irritável
OUTROS SISTEMAS
- Cetoacidose diabética
- Abuso sexual
- Hérnia de parede abdominal
- Hérnia do ligamento redondo
- Pneumonia de base
TRATAMENTO
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- Objetivo prevenir sequelas
- Tratamento é o mesmo para HIV positivo
- Sorologias para sífilis, HIV, hepatite B e C deve ser realizado
- Homens que tiveram contato sexual nos últimos 60 dias com mulheres com diagnóstico de DIP, devem ser avaliados
INDICAÇÃO PARA INTERNAÇÃO
- Nuliparidade
- Incapacidade de tolerar medicamentos orais
- Presença de massa pélvica
- Gravidez
- Presença de DIU (inserido há 1 mês)
- Sinais de peritonite
- Falta de respostas orais ATB 48 hrs
SINTOMAS
DIP SINTOMÁTICA
- Dor pélvica crônica ou aguda, uni ou bilateral
- Irradiada para a região lombar ou MMII
- Frequentemente fluxo vaginal purulento-
- Dispareunia pode estar presente
- Corrimento vaginal
- Sangramento pós coital ou intermenstrual
- Náuseas
- Vômito
- Cefaleia
- Abatimento
- Febre pode estar ausente
- Dor no hipocôndrio superior direito (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
CRITÉRIOS MENORES
- Febre acima de 38,3º
- Secreção vaginal e/ou endocervical purulenta
- Massa pélvica
- Leucocitose ao hemograma
- Proteína C reativa elevada
- Mais de cinco leucócitos por campo de aumento em secreção de endocérvice avaliada à microscopia
- Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, Chlaydia ou Mycoplasma
CRITÉRIOS ELABORADOS
- Evidências histopatolófica de endometrite
- Presença de abscesso túbulo-ovariano ou no fundo de saco de Douglas aos exames de imagem
- Laparoscopia evidenciando doença inflamatória pélvica
CRITÉRIOS MAIORES
- Dor a palpação anexial
- Dor à mobilização do colo uterino
- Dor pélvica infrapúbica
DIP ASSINTOMÁTICA
- 60% das pacientes
- Dispareunia
- Sangramento irregular
- Disúria
- Sintomas gastrointestinais
- Clamídia associada a DIP assintomática --> leva dano tubário e infertilidade
- Deve ser tratada inclusiva com baixa suspeita clínica
CONCEITO
Infecções que acometem o trato genital feminino superior, acima do orifício cervical interno
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PARAMETRITE
- Processo inflamatório no paramétrio (conjunto de tecidos espessos: retinaculo uterino, que seguram o útero)
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PELVIPERITONITE
- Processo inflamatório que envolve pelve e o peritônio
-
FISIOPATOLOGIA
- Microrganismos do trato genital inferior (colo e vagina)
- DISSIMINAÇÃO: via canalicular ascendente (linfática ou hematológica) para o trato genital superior
- INSTALAÇÃO: endométrio, passam para as tubas uterinas e entra dentro da cavidade pélvica e dissemina.
AGENTES ETIOLÓGICOS
- Transmissão por IST (principal Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis e gonococo)
- Outras bactérias podem estar presentes (E.Coli, outras endobactérias, Proteus, Streptococcus, Gardnerella vaginalis, Krebssiella sp, Haemophilus Influenzae (AEROBIAS)
- Pensar que clamília (2 a 3x mais frequente do que a infecção por gonococo)
A diferença do agente etiológico principal se traduz no quadro clínico diverso:
- Gonococo = quadro clínico
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CLASSIFICAÇÃO
DE MONIF
- LEVE/ ESTÁGIO I= Endometrite ou Salpingite sem peritonite - TTO Ambulatorial
- MODERADA/ ESTÁGIO II: Salpingite com peritonite - TTO hospitalar
- GRAVE/ ESTÁGIO III: Salpingite aguda com oclusão tubaria ou abcesso tubo-ovariano (ATO) - TTO Hospitalar
- ESTÁGIO IV: Abcesso tubo ovariano roto - TTO hospitalar e cirúrgico
FATORES DE RISCO
- ISTs
- Múltiplos parceiros sexuais
- Início precoce da vida sexual
- Faixa etária abaixo dos 25 anos
- Tabagismo
- Cervicite gonocócica ou por clamídia
- Episódios anteriores de DIP
- Parceiros com gonorréia
- Infecção por clamídia ou outra forma de uretrite
- Contracepção com DIU (nos primeiros 20 dias após a inserção)
- Uso de Tampões e duchas vaginais
EPIDEMIOLOGIA
- Dor pélvica crônica
- Doença infecciosa mais comum em mulheres
- 5ª causa de hospitalização de mulheres
- Mutilações (anexectomia)
- Custos hospitalares
- Absenteismo
DOENÇA
PÉLVICA
CRÔNICA
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FATORES DE RISCO
- Abuso sexual: psiquismo
- Moléstia inflamatória pélvica / MIPA- 30% evoluem para DPC
- Endometriose: 30% evoluem para DPC
- Cistite intersticial: 70% dos casos DPC inflamação crônica da bexiga
- Síndrome do cólon irritável: 50% dos casos de DPC tem disfunção intestinal caracterizada por: constipação / diarreia / cólicas / dor pélvica
- Antecedentes obstétricos: lordose, distorcias, lacerações, forcipe, fetos grandes
- Antecedentes cirúrgicos: pós conização osteíte púbica, pós cirurgia incontinência urinária, histerectomias, cesárias, ligamento
- Sistema musculoesquelético: Postura, lesão muscular, pós parto, pós esforço físico
EXAME
- Semiologia da dor
- Manobra de Carnett: palpa local doloroso, contrai abdome elevando cabeça e pernas, se melhora: cavidade. Se piora: miofascial
- Exames laboratorias: Hemograma/ leucocitose, VHS, PCR, Secreção vaginal (gran, cultura e pcr)
- Exame de imagem (USG, TC, RNM, Histerossalpingografia, histerossonografia, VHSCP, VLPSC
ETIOLOGIA
- Endometriose
- Fibromialgia
- Constipação crônica
- Cistite intersticial
- Neoplasias
- Depressão
- Tuberculose genital
- Adenomiose
- Aderências
- Leucomioma
- Cistos
- Prolapsos
TRATAMENTO
CLÍNICO
- Antidepressivos (aumenta limiar de dor): Amitriptilina, imipramina
- Injeção local de anestésico: trigger points, melhora 60% (fibromialgia)
- Analgésicos: AINH, inibidores de COX1 (aspirina, naproxeno, indometacina, piroxican, ibuprofeno) ou inibidores do COX 2 (nimesulide, meloxican, celocoxibe)
- Opióides: Codeína, meperidina, morfina e metadona
- AOC: suprimem a ovulação, reduz contratilidade uterina, estabiliza níveis de estrogênio e progesterona
- DIU: mirena
- Exercícios físicos e fisioterapia
- Cirúrgico: VLPSC, laparotomia exploratoria