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Hemorragia Digestiva Alta (HDA), GRUPO 2 - Coggle Diagram
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
Apresentação do Caso
Resumo
: homem com 38 anos e sinais e sintomas de hemorragia aguda do trato gastrintestinal
(GI) superior. As manifestações do paciente sugerem que ele pode ter tido uma perda significativa de sangue, ocasionando um choque hemorrágico da classe III.
Definição
Sangramento de origem no trato gastrointestinal até o ângulo de Treitz.
Etiologia
Não varicosas:
Úlcera péptica 26%;
Gastrite erosiva 16%;
Duodenite erosiva 9%;
Esofagite 17%;
Neoplasia 3%;
Mallory-Weiss 3%.
Varicosas:
Varizes 8%;
Gastropatia hipertensiva 4%;
Ectasia vascular 2%.
ÚLCERA PÉPTICA é a causa mais comum de HDA.
20% dos pacientes com úlcera desenvolvem sangramento ao menos uma vez na vida.
Classificação de Forrest (Estratificação de risco):
IA: sangramento “em jato”, 90% de risco de ressangrar;
IB: sangramento “em babação”, 20 a 30% de risco de ressangrar;
IIA: coto vascular visível, 30 a 50% de risco de ressangrar;
IIB: coágulo vermelho recente, 5 a 10% de risco de ressangrar;
IIC: coágulo branco fundo hematínico, <5% de risco de ressangrar;
III: base limpa ,sem sinais de sangramento recente, <2% de risco de ressangrar.
Úlcera Péptica
Causas:
AINEs;
Helicobacter pylori.
Localização: pré-pilórica ou antro.
Tratamento:
controle endoscópio do sangramento por clipe.
Medicamentoso: IBP, bloqueador dos receptores H₂, Sucralfato, tratamento do H. pylori.
cirurgia: úlcera duodenal (rafia do coto vascular) e na úlcera gástrica (ressecção pois tem chance de neoplasia).
Laceração de Mallory-Weiss
Vômitos incoercíveis
Laceração esofagogástrica
Causa dos vômitos: Pancreatite aguda, intoxicação exógena, quimioterapia e gestação
Quadro Clínico
Queixa principal:
hematêmese;
melena;
enterorragia.
Outras:
epigastralgia;
disfagia;
odinofagia;
pirose.
Sintomas de quadro sistêmico:
hipotensão arterial;
anemia.
História Clínica
Antecedentes:
doença péptica, dispepsia, sangramentos anteriores.
Medicamentos:
AINEs, antiagregantes plaquetários, anticoagulantes.
Consumo de álcool ou drogas;
Comorbidades:
doença cardiovascular, pulmonar, insuficiência renal;
doença hepática ou hipertensão portal.
doença consumptiva;
cirurgia prévia: anastomose.
Exame Físico
Avaliação hemodinâmica:
pulso e extremidades;
hipotensão e taquicardia.
Exame físico geral:
anemia;
exteriorização do sangramento;
sinais clínicos de insuficiência hepática ou hipertensão portal.
Exame abdominal:
dor, tumor palpável, ascite
Toque retal:
melena ou sangue.
Obs: ausência de sangue no toque retal não exclui HDA.
Sinais de hipovolemia (choque):
Grau I (até 15%): sem sintomas.
Grau II - leve (15-30%): taquicardia no repouso.
Grau III - Moderada (30-40%):hipotensão ortostática.
Grau IV - grave (> 40%): hipotensão mesmo em posição supina.
O paciente apresenta
:
FC: 120 bpm (em ortostase);
PA: 90/76 mmHg (em ortostase);
desperto;
cooperativo;
pálido;
abdome distendido e sensível no epigástrio;
melena.
Fatores de Risco de Ressangramento ou Instabilidade no Tratamento
Instabilidade hemodinâmica:
PAS <100 mmHg, FC>100.
Hemoglobina <10 g/L.
Sangramento ativo na EDA.
Úlcera grande (1 a 3 cm).
Localização da úlcera:
parede duodenal posterior;
pequena curvatura proximal.
Elevação da ureia nas primeiras 24 horas.
Conduta
Tratamento inicial:
abordagem na sala de emergência;
estratificação do risco;
preparo para endoscopia.
Tratamento hemostático e diagnóstico definitivo:
endoscopia digestiva alta (EDA);
internação em UTI.
Sala de emergência "ABC":
Garantir vias aéreas pérvias e protegidas contra aspiração:
rebaixamento da consciência;
instabilidade hemodinâmica grave;
encefalopatia.
Oferta de O2.
Avaliação hemodinâmica e início imediato da reposição:
acesso venoso: solução de cristaloides;
a meta é alcançar a PA sistólica de 100 mmHg;
cuidado com sobrecarga: hepatopatase cardiopatas;
avaliação da perda sanguínea: classes do choque;
sondagem vesical para monitorar débito urinário.
Exames laboratoriais:
HMG, glicemia, U, Cr, coagulogramae exames pré-transfusionais;
suspeita de doença hepática, incluir: TGO,TGP, γGT, FA, BTF e albumina;
prescrever JEJUM.
Medicamento
Inibidor De Bomba De Prótons (IBP)
Reduz: risco de ressangramento, necessidade de cirurgia, transfusão, tempo de hospitalização.
Não afeta significativamente a mortalidade isoladamente.
Dose inicial: 80 mg IV em “bolus”.
infusão contínua IV: 8 mg/hora.
Preparo para a EDA
Eritromicina IV:
3 mg/Kg peso (~250 mg) em bolus;
melhora condições para EDA;
reduz necessidade de repetir EDA;
sem impacto significativo na evolução clínica.
Exame de escolha para a HDA
Paciente se automedicou com 6 ou 8
comprimidos de ibuprofeno por dia nas
duas últimas semanas.
Qual tipo de HDA é mais provável que o paciente se enquadre ?
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
O PACINETE TEM SINAIS DE HIPOVOLEMIA/INSTABILIDADE HEMODINÂMICA?
• PA sistólica < 100 mmHg, FC > 100 bpm e hipotensão postural (redução da PAS em, pelo menos, 20 mmHg ao sair da posição deitada para ortostática). • Rebaixamento do nível de consciência • Arritmia, dispneia e dor torácica
Parâmetros
Tratar Hipovolemia com CRISTALÓIDE
Se há rebaixamento de sensório associado à hematêmese intermitente, considerar intubação orotraqueal para proteção das vias aéreas.
QUAL É A TERAPIA MEDICAMENTOSA INDICADA NESSE CASO?
Em todos os casos de hemorragia digestiva alta, há indicação para administração venosa dos inibidores da bomba de prótons (IBP)
HÁ INDICAÇÃO PARA TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS?
A) ALTO risco cardiovascular: transfundir com Hb abaixo de 9 g/dL.
B) BAIXO risco cardiovascular: transfundir com Hb abaixo de 8 g/dL.
C) CIRRÓTICOS: transfundir com Hb abaixo de 7 g/dL
O PACIENTE TEM RISCO DE MORBIMORTALIDADE ?
• Idade acima de 60 anos. • Sinais de hipovolemia: PA sistólica < 100 mmHg e FC > 100 bpm. • Comorbidades. • Síncope ou Melena
QUAL O MELHOR MÉTODO LOCALIZA E TRATA A FONTE DO SANGRAMENTO DESTE PACIENTE?
A endoscopia digestiva alta é capaz de localizar e tratar a fonte do sangramento, devendo ser realizada em até 24 horas da admissão.
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QUAIS SÃO AS OPÇÕES DE RESGATE EM CASO DE RECORRÊNCIA?
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Classificação de Forrest (estratificação de risco) EDA
Classe 1A: sangramento em jato. Risco de ressangramento de 90%
Classe 1B: Sangramento em babação. Risco de ressangramento de 20-30%
Classe IIA: Cota vascular visível. Risco de sangramento de 30-50%
Classe IIB: Coágulo sanguíneo vermelho recente. Risco de ressangramento de 15-10%
Classe IIC: Coágulo branco com fundo hematínico. Risco de ressangramento menor que 5%
Classe III: Base limpa, sem sinais de ressangramento recente. Risco menor que 2%
GRUPO 2
