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Exploration de la fonction ovarienne - Coggle Diagram
Exploration de la fonction ovarienne
Physiologie ovarienne
Ovaire permet la croissance, la matura° et l'émission du gamète femelle ainsi que la synthèse des stéroïdes (estradiol, testostérone...) -> différencia° et croissance des follicules, ovula° et lutéinisa°.
FSH fait croitre les follicules et fait augmenter l'estradiol qui à partir d'un seuil va faire un rétrocontrôle positif (= accélérateur de l'hypothalamus et de l'hypophyse) -> pic de LH + épaississement de l'endomètre.
Varia° cycliques des stéroïdes ovariens
Hormones stéroïdes = sécrétées pd 15 premiers jours du cycle car sous contrôle de la LH et de la FSH : progestérone, estrogènes et androgènes.
Stéroïdogenèse = manifesta° des stades ultimes de la croissance folliculaire, de la lutéinisation puis de la lutéolyse.
Présence d'enzymes dont la synthèse est sous contrôle hormonal (LH, FSH, stéroïdes).
Croissance folliculaire de bonne qualité
1ère question à poser si femme consulte pour des pb de fertilité -> durée des cycles ? La périodicité des règles est un indicateur indirect de la croissance folliculaire (règles normales, règles hémorragiques ou absence de règles).
Dysfonctionnement ovarien
Explora° des dysfunctions de l'axe hypothalamo-hypophysaire : dosage des hormones gonadotropes et dosage des hormones stéroïdes.
Troubles pubertaires
Puberté précoce
Personnes ayant leurs règles avant l'âge de 8 ans => Dosage d'estradiol sérique et dosage de FSH et LH après action du GnRH.
Puberté précoce centrale : FSH et LH présents. Les règles sont dues à une maturation précoce.
Puberté précoce périphérique : FSH et LH indatable -> Problème à rechercher au niveau de l'ovaire.
Retard pubertaire
Femmes n'ayant pas eu de règles vers l'âge de 14-16 ans-> Dosage du DHEA (= androgène produit par les glandes surrénales durant la stéroïdogenèse) aussi appelé l'adrénarche.
Dosage de l'estradiol. Si bas -> plus de blocage donc la FSH devrait augmenter => dysgénésie ovarienne (insuffisance ovarienne génétique ou acquise). Si bas et FSH bas -> origine hypophysaire ou hypothalamique et non de l'ovaire => anorexie, tumeur... Mais possibilité de stimuler l'hypophyse en prescrivant du GnRH = simple retard.
Femme en période d'activité génitale
Explora° de la fin de la folliculogenèse (15 premiers jours du cycle) -> Dosages se font à J3 du cycle sur l'estradiol, la FSH, la LH et l'AMH. L'inhibine ne se fait plus.
Inutile de doser en phase lutéal -> on cherche à voir la croissance du follicule. :warning: faire les dosages au bon moment.
Progestérone donne des infos sur le corps jaune -> dosage pd la 2ème partie du cycle (pd la phase lutéale). Si corps jaune alors il y a eu une ovula°.
J3 du cycle -> FSH. J20 (milieu de la phase lutéale) -> progestérone.
Au cours du cycle
Évaluation de la réserve ovarienne
Dosage de l'hormone Anti-müllérienne
: sécrétée par les follicules préantraux indépendante de la FSH. => Reflet du nombre de follicules présents au début du cycle. Le compte folliculaire concerne le nombre de follicules -> normalement 10 par ovaires. Si discordance entre compte folliculaire et AMH -> granulosa pas capable de sécréter des quantités normales d'AMH donc ovocyte de mauvaise qualité.
Dosage de la FSH
: Si FSH augmente, alors chute de l'estradiol. Si pas assez estradiol -> ovaire commence à mal fonctionner. La FSH est un indicateur d'insuffisance ovarienne (5 pour une femme normale). Mieux de doser FSH car estradiol soumit à des variations interindividuelles.
Pathologies fonctionnelles de l'ovaire
Défaut de développement des follicules (dysfonctionnement hormonal) = pas d'ovula°.
Croissance excessive des follicules : follicules trop nombreux bloqués au début de cycle (20-40 à la place de 10). => Syndrome d'ovaires micro-polykystique (SOMPK): à l'échographie impression de kystes mais ombreux follicules préantraux. Peu ou pas d'ovula° possible. Si ovula° régulière = de mauvaise qualité.
Présence d'un corps jaune inadéquat : corps jaune secrète peu de progestérone ce qui est à l'origine des fausses couches à répétition car difficulté pour maintenir l'endomètre et donc difficulté à maintenir la grossesse jusqu'à la mise en place du placenta.
Détermina° de l'état ovulatoire
Avant T° corporelle basse -> mais pas très précis.
Taux de progestérone en milieu de phase lutéale -> si normal alors ovula°.
Possibilité d'une biopsie endométriose ou d'une imagerie.
Patientes anovulatoires : Dosage de la prolactinémie, gonadotrophines plasmatiques et fonction thyroïdienne + teste de stimulation à la progestérone (si aménorrhées).
Patients ovulatoires : Test post-costal (TPC) et évalua° de la perméabilité tubaire (hystérosalpingographie).
Troubles de l'ovula° = pathologie hypothalamo-hypophysaire dites hautes ou pathologies ovariennes -> importance de connaitre la provenance de la pathologie pour choisir un ttt inducteur de l'ovula°.
Explora° fonctionnelle des aménorrhées
Quand tout est vers le bas, c'est qu'il y a un problème haut C'est-à-dire au niveau de l'hypothalamus et de l'hypophyse.
TABLEAU
Grossesse = rétrocontrôle négatif donc pas de FSH ni de LH.
Ménopause = l'ovaire ne fonctionne plus du tout.
Aménorrhée
Aménorrhée = absence de flux mensuel chez une femme en âge d'être réglée.
Insuffisance ovarienne primitive = femme n'est pas en âge d'avoir la ménopause.
Sans oublier la question la plus importante à poser en 1er : êtes-vous réglée ? Tous les combien ? => premier indicateur.
Causes d'interfilité féminines
35% des cas : troubles ovulatoires.
35% des cas : obstruction des trompes.
10% des cas : autres causes/ inattendues (idiopathies).
20% des cas : endométrioses.
Endométriose = lors des règles, les cells de l'endomètre remontent et se fixent dans la trompe voire dans l'abdomen et se multiplient au lieu de s'écouler par le vagin. Cela peut bouger les trompes, être extrêmement douloureux et peut entrainer des dysovulations...
Fécondation in vitro
But = faire des embryons en dehors du corps de la femme puis replacer dans l'utérus.
Technique créée au départ pour les femmes ayant des trompes bouchées ou obstruées. Maintenant aussi fait pour certaines pathologies.
Il faut donc amener plusieurs follicules à maturité, au stade ovulatoire, pour avoir ensuite plusieurs ovocytes et donc plusieurs embryons, pour après choisir les embryons. => Donc stimulation contrôlée de l'ovaire.
Il faut jouer sur les follicules à Antrum car on ne peut rien faire sur ce qu'il se passe avant.
Injec° journalière de FSH -> environ 2 semaines -> Suivi de la croissance des follicules par échographie et dosage de l'estradiol -> Lorsque les follicules atteignent 2 cm, injec° de LH pour matura° finale des ovocytes -> 36H -> prélèvement des ovocytes avant que l'ovula° ne se produise.
Quand il y a le pic ovulatoire, la femme ovule 40h après.
Ici, on s'oppose à la dégénéresence des follicules en empêchant la chute de la FSH.
Notions de seuil SCHEMA
Protocole de stimulation
Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
Problème : Si on donne de la FSH, les follicules ne vont pas dégénérer, la femme va ovuler plus tôt -> l'ovocyte ne sera encore pas mûr donc pas de bonne qualité. Il faut donc que le pic de LH se déclenche => Blocage du rc du GnRH. On ne sait pas bloquer GnRH mais on peut bloquer le rc.
Blocage du GnRH par un agoniste
Tous les récepteurs vont être occupés et vont se désensibiliser. Ils vont s'internaliser dans la cell et disparaitre. C'est la down régulation. Plus d'action de la GnRH, pas d'ovula° prématurée et pas de pic de LH.
Problème : injec° de la GnRH tous les jours et il faut 15j à 3 semaines pour désensibiliser les rc -> ttt long et assez lourd.
Les ovaires répondent plus difficilement à FSH car ils ont été mis au repos 15j (car pas de LH et de FSH sans action de GnRH), des doses plus élevée de FSH sont donc nécessaires.
Au cours de la stimula° ovaire, la femme va doser l'estradiol tous les 2j et faire une échographie de ses ovaires tous les 2/3j pour vérifier que tout va bien.
Blocage du GnRH par un antagoniste
Protocole mis au point dans les années 2000.
Antagoniste se fixe sur son rc mais ne peut déclencher les 2nd messagers (ça occupe le rc sans le stimuler) -> action immédiate. Protocole plus court car pas de désensibilisa° (commencé le 1er jour des règles). Donc doses de FSH inférieurs à celles utilisées dans le protocole agoniste.
Cas cliniques et loi de Bioéthique
cf ronéo