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CASO 5, ETIOLOGIA: - Coggle Diagram

- - - - Fatores de risco:
        :check: Uso de AINES e anticoagulantes
        :check: Etilismo
        :warning: Dispepsia ou Doença ulcerosa peptica
        :warning: Doença renal e hepática
        :warning: Diagnóstico ou suspeita de neoplasia no TGI alto
  - - - hematêmese (sangue vomitado)
        
        melena (“sangue digerido” - fezes escurecidas)
        
        enterorragia
        
        associado a outras queixas que estão relacionadas a causa desse sangramento
        
        epigastralgia, disfagia, odinofagia etc.
    - - instabilidade hemodinâmica ( PAS < 100 mmHg/ FC > 100 bpm)
        
        hemoglobina < 10 g/dL
        
        sangramento ativo na EDA
        
        úlcera grande ( 1 a 3 cm)
        
        localização da úlcera ( parede duodenal posterior/ pequena curvatura proximal)
        
        elevação da ureia nas primeiras 24h
  - - - Exame precoce nas primeiras 24h para pct hemodinamicamente instáveis
        
        identifica a causa do sangramento e de predizer o risco de ressangramento
    - - Identifica o local do sangramento
    - - Toque retal
    - - Hemograma completo
        Índices de coagulação
    - - estratifica o risco de ressangramento e mortalidade a partir de dados clínicos (idade, presença de comorbidades, choque hemodinâmico) e achados endoscópicos (origem de sangramento e/ou sinais de sangramento recente)
        
        0 a 11 pontos
        
        Escore < 3: bom prognóstico
        
        Escore > ou = 8: alto risco de mortalidade
  - - - Injeção de substâncias
        
        adrenalina
        
        álcool absoluto
        
        oleato de etanolamina…
      - Térmico/ Laser:
        eletrocoagulação do sangramento
        
        eletrocoagulação monopolar,
        
        bipolar ou multipolar (BICAP)
        
        plasma de argônio
      - Mecânico - pinçamento do vaso
        
        hemoclipe
        
        ligadura elástica (comum no tto de varizes)
    - - Embolização
      - Derivação com TIPS
        (derivação intra-hepática portossistêmica transjugular - stent de uma veia pra outra)
    - - No caso de falha do tto endoscópico e causas varicosas
        
        Temporário 24-48h
    - - Acesso venoso para reposição volemica e coleta de exames (Hb/Ht, TP, TTPA, plaquetas e tipagem sanguínea)
    - - IBP (dose de ataque de 80mg - faz pra todo mundo - eficácia na não varicosa)
        
        Drogas vasoativas (imediatamente na suspeita de etiologia varicosa)
      - Profilaxia da peritonite
        
        Ceftriaxona ou norfloxacina - sangramento digestivo no pct cirrotico é fator de risco
    - - Último caso:
        
        Hemorragias graves que não respondem a medidas iniciais
        
        Sangramento persistente
        
        Falha da 2º tentativa de endoscopia
        
        Hemorragias recorrentes
        
        Perfuração ou obstrução associada
      - Varia de acordo com a etiologia e hemorragia
      - Esofagectomia total
  - - - principalmente se hematêse-chocado,confuso, risco de bronco aspirar
    - - avaliar grau do choque, repor volume, sangue
      - Grau do choque
        I- somente História de perda
        II-somente taquicardia e hipotensão postural
        
        Repor Cristaloide
      - III- Hipotensão mantida
        IV-FC>140, PA inaudível, FR >40
        
        Repor concentrado de hemácias
    - - sonda vesical
        pct com boa volemia
        adulto 0,5ml/kg/h
        criança 1ml/kg/h
    - - Onde não há endoscopia, ajuda no diagnóstico de HD
    - - Importante em casos de dúvida do tipo de hemorragia.
      - Teste da água oxigenada, irá reagir com o sangue e vai borbulhar
- - - - alcotroadas? fezes negras (melena)
        
        sugestivo de sangue na porção superior do TGI
        
        Sinal de alarme (HDA?)
    - - Ibuprofeno (AINE), sem prescrição médica
        
        nas duas últimas semanas: 6 a 8 cp por dia
        
        FR para formação de úlcera péptica
        
        para cefaleia que sente frequentemente (cefaleia tensional?)
      - ÁLCOOL:
        
        consumo diário, cerca de 3 martinis por dia
        
        SINAIS VITAIS:
        
        T: 37ºC
        
        FR: 22 mpm
        
        posição supina:
        
        PULSO: 105 bpm
        
        PA: 104/80 mmHg
        
        taquicárdico? hipotensão?
        
        sinais de choque
        
        paciente está chocado?
        
        posição ortostática:
        
        PULSO: 120 bpm
        
        PA: 90/76 mmHg
        
        APARÊNCIA:
        
        desperto e cooperativo
        
        sem rebaixamento do nível de consciência
        
        pálido
        
        perfusão periférica? > 2s?
        
        ABDOME:
        
        distendido
        
        sensível no epigástrio
        
        EXAME RETAL:
        
        fezes com melema
        
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- - - - ÚLCERAS PÉPTICAS: Principal causa de HDA (70%). Local mais comum para sangramento é a parede posterior do bulbo duodenal.
        
        Classificação de Forrest:
        
        Forrest I - sangramento durante a EDA
        
        Forrest IA: sangramento é pulsátil, arterial
        
        Forrest IB: sangramento em lençol, babação
        
        Forrest II: Não sangra durante exame, mas apresenta sinais de sangramento recente.
        
        Forrest IIA: vaso visível
        
        Forrest IIB: coágulo visível
        
        Forrest IIC: presença de hematita
        
        Forrest III: fundo limpo, sem sinais de sangramento recente, baixo risco de sangramento novo.
      - Lesões de Mallory Weiss: o
        O grande esforço por vômitos persistentes podem levar à laceração da parede do esfago com exposição de vasos, levando ao sangramento. Geralmente auto-limitado.
      - Lesões de Dieulafoy: Má formação vascular da submucosa gástrica. É uma arteríola superficial dilatada e superficial que pode romper e causar brandamente maciço.
      - Esofagite: associada a DRGE; inflamação da músicas derivada da presença de secreção gástrica no esôfago - se infecção pode gerar uma hemorragia maciça
      - Câncer Gástrico
        
        adenocarcinoma (+ comum)
        
        tumor estromal gastrointestinal (GIST),
        
        linfoma
        
        tumor neuroendócrino (carcinoide)
        
        Classificação de Bormann
        
        Bormann I: lesão polipóide ou vegetante, bem
        delimitada
        
        Bormann II: lesão ulcerada, bem delimitada, de
        bordas elevadas
        
        Bormann III: lesão ulcerada, infiltrativa em parte
        ou em todas as suas bordas
        
        Bormann IV: lesão difusamente infiltrativa, não
        se notando limite entre o tumor e a mucosa normal
        
        Classificacao de Lauren: Intestinal ou Difuso
        
        Estadiamento
    - - Por que formam varizes na luz do esôfago?
        
        por conta da Hipertensão Portal - causada pelo aumento da pressão sanguínea decorrente muitas vezes por fibrose gerada pela cirrose que aumenta a resistência do fígado - o sangue tem que seguir o fluxo de alguma forma, então usa-se as circulações colaterais que ja existem mas que não suportam esse o volume de sangue "desviado"; com isso esses vasos colaterais dilatam formando as varizes no esôfago e gastrica