Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Người bệnh: Lê Đình H (2009) Giới tính:nam Dân tộc: Kinh Tôn giáo:…
Người bệnh: Lê Đình H (2009)
Giới tính:nam
Dân tộc: Kinh
Tôn giáo: Không
Nghề nghiệp: học sinh
Địa chỉ: tỉnh Bình Thuận
Người chăm sóc: Trần Thị T(bà nội) SĐT liên hệ: 03939346**
Lý do nhập viện:
Bệnh viện đa khoa Bình thuận chuyển đến
Chẩn đoán:
Chẩn đoán cấp cứu:
Gãy thân đốt sống C2
Chẩn đoán hiện tại:
Gãy thân đốt sống C2
Bệnh sử:
Cách thời điểm nhập viện 2 ngày (20/02/2023) bệnh nhân đi xe máy đâm vào xe tải sau đó nhập viện Bệnh viện tỉnh Bình Thuận. Tại đây BN được chuẩn đoán đa chấn thương, vỡ xương hàm, mất thân xương quay (T), gãy đốt sống cổ. Sau đó chuyển tuyến, nhập khoa cấp cứu BV Chợ Rẫy và chuyển vào khoa Ngoại Thần Kinh
Ngày chẩn đoán: 15 giờ 13 phút ngày 22/02/2023
Vận động người bệnh:
Thang điểm Karnofsky (0 – 100) :
50 điểm (đòi hỏi sự hổ trợ đáng kể trong việc thực hiện các hoạt động hằng ngày)
Thang điểm ECOG (0 - 4):
3 điểm (hạn chế việc tự chăm sóc bản thân, nằm giường > 50% thời gian thức)
Hiểu biết của bệnh nhân về bệnh và tiên lượng bệnh:
BN và người nhà đã được bác sĩ giải thích về tình trạng bệnh, yên tâm hợp tác điều trị.
Hướng điều trị:
Nội khoa:
Giảm đau
Paracetamol kabi 1g, 1 lọ x3, TTM 100g/p
Tramadol 100mg, 1 ống x1, tiêm bắp
Kháng sinh
Cefazoline 1g, 2 lọ x3, tiêm tĩnh mạch chậm
Solumedrol 125mg, ⅓ lọ x2, TTM
Dự phòng loét dạ dày - tá tràng
Naprozole 20mg, 1 lọ x1, tiêm tĩnh mạch chậm
Nâng đỡ tổng trạng, bổ sung dinh dưỡng
Bồi hoàn điện giải
NaCl 0.9% 500ml, 1 chai x2, TTM 20g/p
Ngoại khoa: phẩu thuật cố định cột sống bằng vít qua cuống
Bệnh nhân được mê nội khí quản, nằm sấp trên đệm, đầu được cố định bằng khung
Rạch da đường giữa cổ sau, bóc tách cân cơ, bộc lộ cung sau C2, C3
Bắt 2 vis đa trục vào chân cung C2 và 2 vis đa trục vào khối bên C3 qua cung sau
Đặt 2 thanh tròn, nắn chính trật, khóa trong cố định vis
Cầm máu cân cơ, bơm rửa hố mổ
Đóng vết mổ 4 lớp
Tình trạng hiện tại: 7h30 ngày 07/03/2023
Tổng trạng:
BMI=20.81 (Cân nặng 50 kg, chiều cao 155 cm)
Chỉ số BMI nằm trong giới hạn bình thường.
Tri giác:
Bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, tiếp xúc được.
Dấu sinh hiệu:
Nhiệt độ: 37.2°C (đo ở trán bằng nhiệt kế điện tử)
Mạch: 65 lần/phút
Huyết áp: 110/60 mmHg (đo bằng máy huyết áp điện tử )
Nhịp thở: 18 (lần/phút)
SpO2: 98%
Đau: 3/10 , đau vết mổ cột sống, than đau nhiều vùng cổ kèm theo đau cẳng tay trái bị gãy
Da niêm: hồng hào, chi ấm
Một kim luồn kích cỡ 20G được đặt ở mu bàn tay Phải vào ngày 06/03 , kim vẫn lưu thông, hoạt động tốt, vùng da tại vị trí đặt kim sạch, không sưng, nóng, đỏ, đau, da xung quanh kim luồn chưa ghi nhận bất thường.
Niêm mạc mũi, miệng: chưa ghi nhận tổn thương tại mũi và miệng, trong lưỡi có vết thương dài ~2cm đã được khâu nối liền
Hô hấp:
Thở nhanh êm, nhịp thở 18 lần/phút
Tư thế đầu bằng
Tuần hoàn:
Mạch đều, rõ
Tĩnh mạch cổ không nổi
Tiếng tim T1, T2 đều, rõ
Dấu đổ đầy mao mạch <2s
Dấu véo da <2s
Thần kinh:
Không đau thần kinh khu trú
Tiêu hóa:
Bụng mềm, di động theo nhịp thở, ấn không đau
Gan, lách không sờ chạm
Ăn qua đường miệng.
Chế độ ăn: Cháo theo chế độ của bệnh viện x 3 cử
Ăn được, mỗi cử ăn hết phần ăn bệnh viện
Uống thêm 2-3 hộp sữa đậu nành Fami x 180ml
Tiết niệu:
Cầu bàng quang (-)
Nước tiểu: 1200 ml/24h màu vàng nhạt, không cặn lắng, mùi khai.
Bilan xuất nhập 24 giờ:+190ml
Cơ xương khớp:
Không yếu liệt chi, mất liên tục ⅓ dưới cẳng tay (T)
NB vận động hạn chế, phần lớn phụ thuộc vào người chăm sóc.
Răng hàm mặt:
Gãy xương hàm dưới
Các vấn đề khác:
Vệ sinh cá nhân: da, tóc sạch, không bết dính, tắm 1 lần/ngày với sự hỗ trợ của người nhà.
Nghỉ ngơi: NB ngủ 5-6 giờ/ngày, ngủ êm giấc
An toàn: NB có nguy cơ té ngã cao. Thang điểm Jonhs Hopkins = 14 điểm.
Tâm lý: NB và người nhà bình tĩnh, an tâm và hợp tác điều trị.
chăm sóc:
Chăm sóc:
Theo dõi tri giác, DSH, SpO2 mỗi 8 giờ
Theo dõi và thay băng dẫn lưu mỗi ngày và khi băng thấm dịch
Phòng ngừa té ngã
Thực hiện thuốc và theo dõi sau dùng thuốc
Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho NB
Chuẩn đoán hiện tại:
NB hạn chế vận động do gãy thân đốt sống C2, do đau biểu hiện NB nằm yên tại giường, không dám xoay trở.
NB đau do chấn thương đốt sống và gãy 1/3 dưới cẳng tay biểu hiện : Đau 3/10, BN than đau nhiều vùng cổ và cẳng tay.
Dinh dưỡng của NB còn hạn chế do đau hàm và đau vết thương ở lưỡi biểu hiện: NB chỉ ăn được cháo lỏng và uống sữa.
NB và người nhà lo lắng về tình trạng bệnh hồi phục sau điều trị. Biểu hiện: Người nhà liên tục hỏi thăm NVYT về tình trạng hiện tại và hướng điều trị
Cận lâm sàng
Xét nghiệm:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)
GS (Nhóm máu
Phân tích NT (10 ts)
ion đồ máu
Hình ảnh
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống cổ
Gãy thân đốt sống C2 và trượt C2 ra trước độ I, không thấy tổn thương rễ và tủy ngang mức. Phù nề mô mềm xung quanh ngang mức C2.
Tăng tín hiệu dây chằng liên gai C2-3 -> C4-5.
X quang xương cẳng tay thẳng nghiêng
Gãy đầu xương quay (T)
X quang ngực thẳng
Không thấy tổn thương nhu mô phổi hai bên.
CT cột sống cổ không tiêm thuốc cản quang
Gãy thân đốt sống C2 + lỗ ngang 2 bên đốt sống C2
Gãy góc hàm (P) xương hàm dưới. Tụ khí mô mềm cạnh góc hàm dưới (P).
CT sọ não không tiêm thuốc cản quang
Tụ máu dọc liềm não
Não thất không bị chèn ép
Đường giữa không di lệch
Sưng, tụ máu, khí mô mềm vùng má.
Khác:
Điện tim:
Nhịp nhanh xoang.
Chấn thương cột sống cổ
Định nghĩa
Chấn thương cột sống có thể bao gồm chấn thương liên quan đến tủy sống, đốt sống, các dây thần kinh và dây chằng ỏ cột sống.
Chấn thương cột sống cổ bao gồm:
Chấn thương cột sống cổ cao: [C0-C2]
.
Chấn thương cột sống cổ thấp: C3-C7
Phân loại:
Chấn thương cột sống không tổn thương tủy
Triệu chứng:
Đau khu trú ở đốt sốngd bị tổn thương hoặc xuất hiện các điểm đau nhói tại chỗ.
.
Hạn chế vận động, cơn đau tăng khi cử động, giảm khi nghỉ ngơi.
.
Biến dạng cột sống, bầm tím, phù nề
Cứng cổ.
Chấn thương cột sống có tổn thương tủy
Chấn thương tủy sống nhưng không tổn thương cột sống
Thuốc:
Giảm đau:
.
.
.
Kháng sinh:
.
Cận lâm sàng:
X-quang
.
.
.
MRI
.
CT-Scan
.
.
.
Khác
.
.
.
