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ASMA BRONCHIALE - Coggle Diagram
ASMA BRONCHIALE
Fisiopatologia dell'asma (6)
Complesso meccanismo --> interazione complessa tra genotipo e ambiente, geni sono un tot --> sia quelli responsabili di atopia per una particolare forma d'asma; sia alcuni scovati con GenomeWide Association studies, correlano con l'asma alcuni polimorfismi dei geni del sistema HLA e dei geni di alcuni citochine (IL33, IL5, IL13 e TSLP)
Infiammazione delle vie aeree nell'asma
Coinvolte diverse cellule (macrofagi, Th2, mastociti, eosinofili...), alcuni mediatori in fase acuta (causano broncospasmo ed essudazione plasmatica) e alcune citochine e chemochine di infiammazione cronica (danno rimodellamento vie aeree)
Principali caratteristiche anatomo-patologiche di asma bronchiale (6)
desquamazione epitelio; ispessimento membrana basale; edema della mucosa con infiltrazione di cellule infiammatorie; ipertrofia e iperplasia della muscolatura liscia; iperplasia delle ghiandole sottomucose e delle cellule caliciforme mucipare; angiogenesi e vd
Patogenesi (3+1)
Asma allergico (6 passaggi)
allergene inalato --> cells dendritiche lo presentano ai linfociti T naive --> linfociti T naive differenziano in Th2 --> Th2 promuovono richiamo di eosinofili tramite IL5 e promuovono produzione da parte di linf B di IgE che si legano ai mastociti --> nuovo contatto che provoca degranulazione con rilascio di istamina e leucotrieni --> broncospasmo, essudazione plasmatica e ipersecrezione di muco
Forme non allergiche
Si arriva a dei triggers cellulari simili a quelli di forma allergica (mastociti, basofili ed eosinofili) ma senza allergeni --> fattori scatenanti sono fattori inquinanti e infettivi, che agiscono su epitelio attraverso vie di segnalazione proinfiammatorie (IL25, IL33 e TLSP)
Forme neutrofile --> forme rare in cui infiammazione è prevalentemente neutrofila, sono fortunatamente rare perchè più severe e resistenti a terapia standard con corticosteroidi e coinvolgono linfociti Th1 e Th17
Insomma possiamo identificare 3 endotipi di asma --> allergica eosinofila, non allergica eosinofila e neutrofila
Ruolo dell'epitelio nell'asma
target di agenti irritanti, virus e batteri, risponde rilasciando citochine, chemochine e fattori di crescita che modulato attività di altre cellule residenti
Rimodellamento vie aeree in asma --> 4 fattori che portano a ispessimento generale della parete delle vie aeree
Deposizione subepiteliale di collagene; iperplasia dei miofibroblasti; iperplasia e ipertrofia delle cellule muscolari lisce; alterazioni vascolari e neoangiogenesi
Diagnosi di asma (5)
Anamnesi --> importante per individuare (6):
Sintomi tipici (tosse secca, costrizione toracica, dispnea accessionale, sibili espiratori diffusi)
NB esacerbazioni dell'asma --> si tratta di episodi di progressivo aumento dei sintomi tipici, che si possono associare a riduzione della funzione respiratoria più o meno importante --> potenzialmente fatali se particolarmente severe
Pattern dei sintomi --> quanto spesso e se peggiorano di notte o mattino presto (c'è sia una variabilità interindividuale che intraindividuale)
Fattori precipitanti e/o aggravanti (vedi prima in FdR)
Modalità di sviluppo della malattia --> durante infanzia (early onset asthma) o età adulta (late onse asthma)
Storia familiare (allergie
Impatto della malattia sulla qualità di vita del pz
EO
pz non ha segni o sintomi in fase intercritica, mentre pz con crisi ha soprattutto sibili espiratori diffusi, accentuati durante espirazione forzata
per sibili espiratori DD con (3): infezioni respiratorie, COPD, disfunzione di vie aeree superiori
NB torace silente: in caso di esacerbazioni molto severe i sibili possono essere assenti, però non si sente neanche murmure vescicolare
Prove di funzionalità respiratoria --> si fa la spirometria, dopodiché (2)
Se l'ostruzione è presente si fa il test di reversibilità (per vedere se ostruzione è reversibile)
Test di reversibilità --> si somministra un broncodilatatore a breve durata d'azione (salbutamolo 200-400 microng) e si ripete spirometria sopo 10/15 mins --> se FEV1 aumenta di 12% o di 200ml rispetto al basale la risposta è positiva (reversibile)
Se non c'è ostruzione si fa il test di provocazione bronchiale aspecifico. per evidenziare la presenza di iperreattività bronchiale --> si fanno inalare dosi crescenti di metacolina e si valuta la riduzione di FEV1, considerata significativa una risposta del 20% (la dose di metacolina necessaria per ottenere una tale riduzione è definita dose o concentrazione provocativa (PD20 o PC20))
Indagini per identificare FdR
In sospetto di asma allergico --> valutazione anamnestica approfondita, prick test (primo livello), RAST (dosaggio delle IgE specifiche sieriche)
Altri --> valutazione presenza di rinite o rinosinusite attraverso 4E TAC dei seni paranasali; valutazione presenza di intolleranza ad aspirina e dei rischi professionali
NB asma professionale --> può essere immunologico (c'è un periodo di latenza, e può a sua volta essere IgE dip. o IgE indip.) o non immunologico anche detta RADS (non c'è latenza, dato da esposizione ad elevate concentrazioni di sostanze irritanti in acuto).
Principale sostanza responsabile di asma professionale sono gli isocianati
Altre indagini per diagnosi e monitoraggio (4)
Test di diffusione polmonare --> DD con BPCO per studiare meglio funzione polmonare
Valutazione di espettorato
Valutazione del NO dell'aria esalata (FeNO) --> test molto usato e discusso, un tempo gli si dava un'importanza diagnostica maggiore
Eosinofilia del sangue periferico
Controllo della terapia (3+2)
Basato su due momenti --> controllo attuale (sintomi, attività fisica, uso del farmaco al bisogno e funzione polmonare) e rischio futuro (valuta riacutizzazioni, peggioramenti...).
Il primo attuato attraverso dei questionari con cui definiamo asma controllato bene, parzialmente o scarsamente.
Trattamento varia in base a gravità di asma --> lieve (step 1 e 2), moderato (step 3) e grave (4 o 5)
Farmaci
Controller e reliever --> controller prevengono esacerbazioni e controllano i sintomi, sono i farmaci di fondo (ICS, LABA, anticolinergici, antiIgE); reliever servono ad alleviare i sintomi (SABA)
Classificati per step
1 e 2 --> basse dosi di ICS quotidianamente (corticosteroidi per via inalatoria)
3 --> basse dosi di ICS associati a LABA
4 --> dosi medie di ICS e LABA
5 --> alte dosi di ICS e LABA associati a farmaci biologici
Asma grave --> quella quota fortunatamente ridotta di pz dove non si riesce a mettere asma sotto controllo nonostante terapia ottimale
da definizione asma che richiede un trattamento con alte dosi di CSI + farmaco sintomatico E corticosteroidi per un periodo < 6 mesi l'anno
Mancato controllo possibile per vari motivi --> scarsa aderenza o non corretto uso degli inalatori, assenza di una diagnosi corretta di asma, presenza di comorbidità
5% di tutti i soggetti asmatici che consumano però 50% di tutte le risorse
Obiettivo è ottimizzare terapia inalatoria con alte dosi di CSI e ridurre o eliminare esposizione ad inquinanti ambientali
ACO --> asma e COPD overlap --> non è una malattia a sè stante ma la coesistenza delle due. Spesso asmatici fumatori anziani con caratteristiche miste
Fattori di rischio --> malattia multifattoriale complessa --> vari FdR che interagiscono (3+1)
Individuali (predispongono o proteggono l'individuo allo sviluppo dell'asma)
Predisposizione genetica (4E polimorfismi che influenzano la risposta immunitaria)
Atopia --> alterazione risposta immunitaria che si traduce in una iperproduzione di IgE se in contatto con allergeni
Iperreattività vie aeree
Sesso --> età pediatrica più maschi adulti più donne
Obesità --> correlata ad asma più severo in età adulta soprattutto in donne quindi
per molteplici meccanismi --> influenza dell'obesità sulla meccanica polmonare, obesità dà low systemic inflammation, ovviamente più probabili comorbilità...
Ambientali (influenzano la suscettibilità a sviluppare asma in soggetti predisposti)
Allergeni
sia domestici (liberati da acari, animali a pelo...) che da ambienti esterni
Sensibilizzanti professionali
Sostanze chimiche ad alto e basso PM
Fumo di tabacco
Inquinamento atmosferico
Sia inquinanti gassosi che particolato
Infezioni delle vie respiratorie (soprattutto virali)
Abitudini alimentari
Maggior uso di cibi processati e minor uso di sostanze antiossidanti
Farmaci e fattori ormonali
correlazione con uso di paracetamolo in età infantile o gravidanza ma dato ancora controverso ed esiste correlazione asma-deficit di vit D
FdR in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche --> anche detti più avanti in lezione fattori precipitanti e/o aggravanti
un tot già più o meno viste altrove (6) --> infezioni, allergeni, inquinanti atmosferici, esercizio fisico, farmaci, alimenti
NB asma indotta da aspirina --> forma non allergica, caratterizzata da esordio in età adulta, forma persistente e severa. Dovuto a inibizione di COX1 che porta a shift verso produzione di leucotrieni
Comorbilità dell'asma --> non propriamente FdR ma non aiutano e puoi attaccarli a discorso su obesità
elenchino, in ordine di impo direi (6) --> rinosinusite (concetto di united airway disease, insomma pato che interessa vie aeree sia alte che basse), MRGE, obesità, OSAS, disturbi ormonali, BPCO
Fenotipi di asma --> varie classificazioni possibili (4)
Associazione di fenotipo ed endotipo (più utile e accurata dal pov dell'approccio al pz)
Low-Th2 --> fenotipo neutrofilico correlato all'obesità
High-Th2 --> fenotipo eosinofilico, sia early che late onset, scarsa risposta a corticosteroidi
In base a eziologia
Asma allergico, dovuto ad atopia, giassai
Obesità --> fenotipo associato alla comparsa di una forma grave di asma in età adulta, soprattutto donne
Fumo --> pz asmatico deve smettere di fumare, but still 20% di asmatici fumano
Eosinofilo --> sia in asma allergico che non
In base a insorgenza malattia --> early (allergico) o late onset (obesità, asma severo)
In base a tipo di risposta infiammatoria --> eosinofilo, neutrofilo, paucigranulocitico e misto (valutazioni fatte su escreato e biopsia). Molto importante ormai perchè in base a questa categorizzazione cambia approccio terapeutico a pz
Generalità
Definizione --> Patologia generalmente caratterizzata da (3): ostruzione variabile e reversibile delle vie aeree, infiammazione cronica delle vie aeree e iperreattività bronchiale. Si associa a una storia di sintomi respiratori come (4): tosse secca, senso di costrizione toracica, dispnea accessionale e sibili espiratori
Reversibile -- significa che col corretto trattamento si può quasi sempre mettere sotto controllo patologia --> solo 2-10% dei casi non avviene --> asma grave
Epidemiologia --> comunissima, 300 mln al mondo e insorgenza sia in età pedia che adulta. Prevalenza del 5% in paesi sviluppati, più bassa in via di sviluppo (probabile sottostima). tra i bambini è maggiore nei maschi, adulti più le donne. Spesa sanitaria molto elevata