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Tut 05 - MD 305 Tromboembolismo Venoso, Profilaxia, contraindicações dos…

- - - - denominadas
        
        Tromboembolismo
        Venoso (TEV)
  - - - oriunda
        
        fragmentação e migração de
        trombos formados no SVP
        
        deslocados para
        os pulmões
  - - - incidência
        estimada
        
        500.000
        casos/ano
      - óbitos
        
        100.000
        óbitos/ano
    - - varia de
        1 a 30%
      - depende
        
        repercussões
        hemodinâmicas
- - - - aumento do espaço
        morto alveolar
    - - hipoventilação alveolar
        e shunt direito-esquerdo
  - - - aumento tensão
        parede do VD
        
        maior consumo
        de O2 no VD
        
        diminuição da
        oferta de O2 VD
        
        diminuição da
        perfusão coronariana
        
        Hipotensão/
        choque
      - Disfunção
        do VD
        
        aumento
        débito VD
        
        Diminuição da
        pré-carga VE
        
        diminuição
        débito VE
        
        desvio SIV
        D -> E
- - - - requerem diagnóstico diferencial
        com outras doenças
  - - - dor pleurítica
    - - podendo apresentar
        hemoptise
  - - - hemoptise (15%)
- - - - incluem
        
        alterações do
        segmento ST
        e onda T na
        parede anterior
        
        isquemia do
        ventrículo direito
        
        ondas Q na derivação
        DII, DIII e a Vf
        
        pseudoinfarto
  - - - auxilia no
        DD
    - - atelectasia laminar,
        derrame pleural,
        infiltrado pulmonar e
        elevação de hemidiafragma
    - - sinal de
        Hampton
        
        infiltrado pulmonar
        em cunha com
        base pleural
      - sinal de
        Westermark
        
        oligoemia focal
        com artéria
        pulmonar
        proeminente
      - sinal de
        Palla
        
        dilatação da
        artéria pulmonar
      - sugestivas
        de EP
  - - - Pa02 < 90 mmHg
        
        decorrente
        
        desequilíbrio
        relação ventilação/
        perfusão e hipocapnia
        
        hiperventilação
        reflexa
  - - - sensibilidade de
        97% para a EP
        
        baixa especificidade
        (42%).
        
        Eleva-se em qualquer
        condição em que há formação e lise da fibrina
    - - 95% de não
        haver TEV
        
        99% quando
        clínica é baixa
  - - - boa
        acurácia
        
        padrão-ouro para
        tal diagnóstico
    - - angiografia com
        subtração digital
        
        utiliza menor
        volume de
        contraste
        
        detecta falhas de
        enchimento em
        vasos periféricos
        
        1 a 2
        mm
- - - - clínica e
        exames
        sugestivo
    - - probabilidade não
        elevada (0-1 ponto)
      - probabilidade elevada
        (> 2 pontos)
- - - - instituir o tratamento
        mais apropriado
- - - - modalidades
        de heparina
      - anticoagulantes
        orais.
        
        varfarina
        
        novos anticoagulantes
        orais
    - - inicialmente tratados
        com fibrinolíticos
        
        não apresentando
        melhora clínica
        
        embolectomia percutânea
        ou cirúrgica
    - - medicados com heparina
        e/ ou anticoagulação oral.
    - - assistência ventilatória, drogas
        vasoativas e expansores volêmicos.
        
        volume
        cristalóides
  - - - ativa a
        antitrombina
        
        inibe a ação dos fatores
        lia, VIla, IXa, Xa e XIa
    - - infusão é
        endovenosa
        
        dose é ajustada mantendo-se
        TTPa entre 1,5 e 2,5 x controle
        
        Valores< 1,5 vez aumentam
        recorrência de eventos embólicos
    - - antídoto = protamina EV
        
        1 mg neutraliza
        100 UI HNF
  - - - atividade anti-Xa
        correlaciona-se com o peso
        
        monitoração laboratorial
        do TTPa desnecessária
        
        baixa ligação às
        proteínas plasmáticas
        
        maior
        biodisponibilidade
        
        maior duração
        do efeito
    - - 1 mglkg, 12/12 horas, se ou
        1,5 mglkg, 24/24 horas SC
        
        OBS
        
        não utilizar em pct com clearence
        da creatinina < 20 ml/min
        
        Antídoto: 1 mg protamina neutraliza 1 mg enoxaparina quando esta for aplicada< 8 horas
  - - - mecanismo
        de ação
        
        Inibe o
        fator Xa
        
        apresenta meia-vida longa (17 horas) e não induz plaquetopenia
    - - dose única
        diária
        
        de acordo com
        peso do paciente
        
        < 50 kg = 5 mg, 51--100 kg = 7,5 mg,
        .> 100 kg = 10 mg SC/dia
  - - - inibe a síntese hepática dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K
        
        (fatores li, VII, IX e X)
    - - dose diária
        de 5 a 15 mg
        
        mantendo-se o RNI
        entre 2 a 3 seg
        
        durante 2 dias
        consecutivos
        
        antes de suspender qualquer uma
        das modalidades de heparina.
      - primeira dose deve ser
        concomitante com a heparina
  - - - inibem diretamente
        o fator Xa
        
        (rivaroxabana, apixabana,
        dabigatrana)
        
        ou inibem a
        trombina
        
        (dabigatrana).
    - - rápido início de ação, curta duração, não necessitam de controle laboratorial
        
        não inferiores quanto à eficácia e
        menor risco de sangramentos maiores
  - - - duração do tratamento
        preconizado é de 3 meses
    - - tratamento será postergado por
        anos ou mesmo por tempo indefinido
  - - - objetivo de reverter a pressão sistólica da artéria pulmonar para níveis < 40 mmHg
        
        Quanto mais recente o evento, ou seja, trombos não organizados, maiores as chances de sua lise
    - - preconiza-se a estreptoquinase em
        infusão contínua por até 120 horas
        
        promovendo a lise lenta
        e progressiva do trombo.
    - - aumentam o risco
        de sangramento
        
        especialmente
        naqueles > 75 anos
- - - - enoxaparina
        40 mg se 1X/dia
        
        fondaparinux
        2,5 mg se 1 x/dia;
        
        meias de compressão
        graduada ou pneumática
  - - - enoxaparina
        40 mg se 1 x/dia;
        
        meias de compressão
        graduada ou pneumática
  - - - enoxaparina
        40 mg se 1 x/dia;
        
        fondaparinux
        2,5 mg se 1 x/dia
        
        rivaroxabana
        10 mg 1 x/dia;
        
        dabigatrana
        110 mg 2x/ dia;
        
        apixabana
        2,5 mg 2x/dia;
        
        meias de compressão
        graduada ou pneumática.
- - - - fratura do quadril;
        lesão medular aguda.
- - - - especialmente nas cirurgias
        oncológicas e ortopédicas
  - - - varia conforme
        a sua condição
        
        pacientes clínicos (17%), pacientes cirúrgicos (20%), portadores de acidente vascular cerebral isquêmico (40%) e cirurgia pós ortopédica (50%)
- - - - estímulo à deambulação
        precoce e periódica
    - - prevenindo trombose
        venosa
  - - - Compressão gradual ao
        do membro inferior
        
        (18 mmHg nos tornozelos, 14 mmHg nas panturrilhas, 8 mmHg nos joelhos, 10 mmHg na parte distal das coxas e 8 mmHg na porção distal);
    - - as de uso
        hospitalar
        
        compressão uniforme de 11 mmHg e
        aumento de 10% na velocidade do fluxo.
        
        as de uso
        doméstico
- - - - 0-3 pontos (risco TEV < 0,3%)
        profilaxia sem necessidade;
    - - .>4 pontos (risco TEV > 11 %)
        indicar profilaxia.
- - - - mediadores pró-inflamatórios,
        disfunção endotelial, baixa tensão oxigênio e o estresse oxidativo
        
        atuam de forma comum na ativação da cascata da coagulação e trombose
- - - - dilatação, alteração da contratilidade, desvio do septo interventricular da direita para a esquerda
      - regurgitação da valva tricúspide,
        dilatação da veia cava inferior
      - trombos intracavitários e nos
        ramos proximais da artéria pulmonar
  - - - relação dos diâmetros
        diastólicos dos ventrículos
        
        DV D /DV E > 0,9 em
        imagem de quatro câmaras
      - hipocinesia e dilatação
        do ventrículo direito
        
        (> 30 mm)
      - hipertensão
        pulmonar
        
        velocidade de
        regurgitação
        tricúspide
        (> 2,8 m/ s)
      - tempo de aceleração
        ejetivo do ventrículo
        direito (< 90 ms)
- - - - pacientes com embolia pulmonar de alto risco na vigência de alguma contraindicação ao fibrinolítico
        
        casos de insucesso
        terapêutico
- - - - dificultando a migração
        de tromboêmbolos
        
        provenientes do
        sistema cava inferior
- - - - Probabilidade clínica
        não elevada
        
        D-dímero
        
        (> 500 ng/ml)
        
        (< 500 ng/ml)
        
        EP excluída
      - Probabilidade
        clínica elevada
        
        Tomografia helicoidal
        de tórax
        
        Normal
        
        EP excluída
        
        Positiva
        
        tratar
- - - - Risco de óbito
        em 30 dias: 10-30%
  - - - Risco de óbito
        em 30 dias: < 2%