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ESTÔMAGO, ESTADIAMENTO, WhatsApp Image 2023-03-09 at 09.56.22,…
ESTÔMAGO
Câncer Gástrico
Tipo histológico mais comum – Adenocarcinoma gástrico (95% dos casos)
Manifestações Clínicas
Dispepsia, anorexia, dor epigástrica.
Sinais de alarme: perda de peso, disfagia,sangramento GI.
anemia ferropriva, fraqueza, fadiga, mal-estar ou consequências cardiovasculares e cerebrovasculares.
Doença avançada: massa abdominal palpável, ascite, linfonodos a distancia.
Supraclavicular E: Nodulo de Virchow
Periumbilical: Irmã Maria José
Axilar E: Irish
Prateleira retal: Blumer
Fatores de Risco
Idade (50-70), sexo masculino, história familiar, raça branca
Consumo de alimentos conservados no sal, defumados, enlatados e corantes
Baixo consumo de frutas, vegetais, proteínas e gorduras animais
Elevado consumo de carboidratos complexos e nitrato
Baixo nível sócioeconômico, grupo sanguíneo A
Infecção pelo H. pylori, Pólipo e úlcera gástrica, Anemia Perniciosa
Diagnóstico
Biopsia
Classificação de Lauren: Histopatológica
EDA
Classificação de Borrmann: Características da Lesão Tumoral (Macroscópicas)
Laboratorial
Hemograma, Coagulograma, Dosagem de Albumina, Função Renal e Hepática, Eletrólitos, Sangue Oculto nas fezes e Testes Sorológicos (CA72.4)
USG Endoscópica
TC de Abdome
TC de Pelve e USG de Pelve em mulheres
TC de Tórax
Tratamento
Câncer gástrico precoce
: Ressecção endoscópica se estiver limitado a mucosa, não ulcerado, tipo intestinal, sem invasão linfovascular e menor que 2cm.
Câncer gástrico avançado:
Gastrectomia subtotal ( reconstrução e Billroth II ou em Y de Roux ) - gastrojejunonostomia
Gastrectomia total
:( reconstrução em Y de Roux )- esofagojejunostomia
Ressecçao com margem de segurança (6cm ou 8cm se difuso) mais linfadenectomia a D2
Quimioterapia e Radioterapia
Paliativo
By pass, Tecnicas subcutaneas, Endoscopia e Radioterapia
Prognóstico
Taxa de sobrevida global em 5 anos inferior a 10%.
Tumores gastricos distais sem comprometimento sem comprometimento dos linfonodos apresentam melhor prognóstico do que os tumores gástricos proximais com ou sem comprometimento linfonodal.
Localização + comum: Canal Pilórico com aumento de casos na Cárdia devido consumo de álcool e tabaco.
Metastase
fígado, causando dor em hipocôndrio direito, icterícia e febre. metástases pulmonares, causam tosse, soluços e hemoptise. Se o carcinoma se estender para o peritônio, pode gerar uma ascite que não responde bem a diuréticos. Também há a possibilidade de metástases ósseas.
Doença Ulcerosa Péptica
A úlcera péptica é a principal causa de hemorragia digestiva alta (representa 40% das causas de HD). A úlcera duodenal é o tipo mais comum e o que mais sangra. A gástrica é a que mais perfura.
Classificação de Forrest
É uma classificação endoscópica que demonstra os sinais de sangramento: descreve o que está sangrando e onde está sangrando.
Forrest IA: sangramento ativo e pulsátil
Forrest IB: sangramento ativo em “babação”
IA / IB / II A: Conduta Terapia Dupla (Adrenalina e Hemoclipe)
Forrest IIA: vaso visível e não sangrante
Forrest IIB: coágulo aderido
Conduta Terapia Única (Adrenalina ou Hemoclipe)
Sempre associar IBP: Reduz a acidez gástrica, favorece a coagulação local e controle do sangramento.
Forrest IIC: hematina na base da ulcera
Conduta Tratamento Clínico Farmacológico
Forrest III: fundo limpo
significa não demonstração de sangramento, caracterizando-se por ser uma úlcera com base clara sem sinal de sangramento recente ou ativo.
A principal localização do sangramento: Parede Posterior do Bulbo Duodenal (Artéria Gastroduodenal - Ramo da Art. Hepática Comum) / Perfuração, Principal localização na Parede Anterior
Fatores de Risco
:
Hiperacidez: H. pylori; gastrinoma (TU endócrino maligno)
Diminuição da proteção da mucosa gástrica: AAS/AINE; álcool, tabaco.
Idade avançada
Uso de medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários
Estresse Agudo
Hernia de Hiato - U. de Camerom
Principal causa não varicosa
Diagnóstico
Indicação de EDA: sintomas típicos e idade > 45 anos ou sinais de alarme
SINAIS DE ALARME
Disfagia, Odinofagia, Hemorragia digestiva, Anemia, Emagrecimento, Lindanenomegalia, Histórico familiar de CA gástrico, Massa abdominal palpável.
Biópsia de úlceras gástricas; duodenal não biopsiar
Investigar H. Pylori – Teste da Ureia respiratória (padrão ouro; pouco usada;) ou Teste da urease ou biópsia.
Medidas gerais: evitar AINES; tabagismo e álcool
Erradicar H. Pylori: Terapia tripla (padrão-ouro): IBP dose plena 12/12h, Claritromicina
500mg 12/12h, Amoxicilina 1g 12/12h por 7 a 14 dias
Hemorragia Digestiva Aguda
Perda Estimada de Sangue
A meta inicial e primordial no atendimento do paciente com HDA é garantir sua estabilização hemodinâmica, sempre tendo em mente as seguintes questões:
A) Há sinais de insuficiência respiratória?
B) Há sangramento ativo?
C) Há sinais de choque?
Sim: reposição volêmica vigorosa e aventar a possibilidade de transfusão sanguínea
rebaixamento do sensório ou vômitos incoercíveis?
Oxigenação - Proteção das vias aéreas
Transfusão
– Alto risco cardiovascular: transfundir com Hb inferior a 9 g/dL
– Baixo risco cardiovascular: transfundir com Hb abaixo de 8 g/dL
– Cirróticos: transfundir com Hb abaixo de 7 g/dL
D) Exames Diagnósticos
EDA: até 12h do evento
Classificação de Forrest
Tratamento
Terapia de Resgate: arteriografia seletiva com embolização do vaso ou cirurgia de urgência.
A história clínica deve ser dirigida
há quanto tempo o paciente vem apresentado sintomas de hemorragia digestiva e avaliar comorbidades (cardiopatias, hepatopatia, nefropatia) e uso de medicações (AINEs e anticoagulantes orais). Atentar para estigmas de hepatopatia (ectasias vasculares, icterícia, ascite, eritema palmar) e sinais de emagrecimento (neoplasias).
O exame de toque retal deve ser realizado para caracterizar melena e descartar etiologia orificial
recomenda-se a coleta de exames laboratoriais, incluindo o hematócrito, hemoglobina, plaquetas, tipo sanguíneo e Rh, sódio, potássio, ureia e creatinina.
Manejo
Classificação Anatômica
Hemorragia Digestiva Baixa
Enterorragia
Principal manifestação: Hematoquezia
Causas: doença diverticular, angiodisplasia, câncer colorretal e as doenças inflamatórias intestinais, como a Retoculite Ulcerativa e doença de Crohn.
A Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) é definida como a perda sanguínea cuja origem localiza-se em algum ponto distal ao ângulo duodenojejunal, ou ligamento de Treitz (início do intestino delgado).
Hemorragia Digestiva Alta
Hematêmese e/ou Melena
Hemorragia Digestiva Alta Por Varizes Esofagianas
Hipertensão Portal
Retorno venoso com resistência e dilatação dos vasos
Cirrose Hepática
fibrose fígado
Síndrome de Mallory-Weiss
é caracterizada por um sangramento após quadros de vômito de repetição. O esforço dos vômitos provoca laceração no esôfago distal, rompendo vasos da submucosa. Trata-se de um quadro que acontece principalmente em etilistas, grávidas com hiperêmese gravídica e causas de vômitos incoercíveis.
O sangramento tende a ser autolimitado e, em geral, a EDA não mostra sangramento ativo.
Conduta: antieméticos e procinéticos
Vasos se localizam na submucosa
Tratamento HDA Varicosa
Reposição Volêmica - Concentrado de Hemácias
Uso de Drogas Vasoativas (somatostatina, octreotide e terlipressina)
Homeostasia Endoscópica
A reposição de volume deve ser feita preferencialmente com papa de hemácias e o mínimo possível de soluções cristaloides, visto que ressuscitações volêmicas vigorosas podem precipitar novo sangramento, formação de ascite e extravasamento de líquidos para o espaço extravascular
A utilização de drogas vasoativas que promovem vasoconstrição esplâncnica está indicada de imediato, assim que se presuma ser a HDA secundária à hipertensão portal
reduzir a taxa de ressangramento
Hemorragia Digestiva Alta de Causa Não Varicosa
DUP
Lesão de Dieulafoy
- malformação
Causa infrequente de hemorragia digestiva alta, trata-se de um quadro de lesão por arteríola aberrante, patologicamente dilatada, que pode atingir a submucosa e sangrar espontaneamente. O local mais comum de acometimento é na pequena curvatura do corpo gástrico, mas pode ocorrer em qualquer região do trato digestivo. O tratamento é, em geral, endoscópico, através de escleroterapia ou aplicação de hemoclipes.
Hemobilia
Quadro de sangramento proveniente das vias biliares. Em geral, isso ocorre por consequência de procedimentos que manipulam o fígado ou vias biliares. Os sintomas são dor abdominal, icterícia e hemorragia digestiva. O tratamento tende a ser expectante, porém em casos selecionados é necessário o tratamento por meio de CPRE para desobstrução das via biliares e também evitar a ocorrência de infecção local.
Tratamento HDA Não Varicosa
Reposição Volêmica
Terapia Antissecretora - IBP
A intensidade da ressuscitação deve ser proporcional à gravidade do sangramento. Após a obtenção de dois acessos venosos calibrosos, a reposição rápida de volume com cristaloides (solução fisiológica 0,9%) deve objetivar a normalização dos sinais vitais e dos parâmetros hemodinamicos do paciente
O emprego de inibidores de bomba protônica (IBP), em casos de HDA por úlcera, reduz significativamente as taxas de ressangramento, a necessidade de intervenção cirúrgica ou de retratamento endoscópico
As formulações venosas de IBP podem ser ministradas em bolus ou por infusão prolongada e, na eventual falta dessas formulações, a utilização de doses dobradas de IBP (12/12horas)
Nos pacientes que, à endoscopia, não apresentarem sangramento ativo, úlceras com vaso visível ou coágulo aderido (ou seja, baixo risco de ressangramento), o tratamento pode ser iniciado com IBP por via oral
HD Alta: boca – papila maior do duodeno
HD média: até válvula ileocecal *HD baixa
As hemorragias que decorrem de lesões proximais ao ligamento de Treitz são consideradas hemorragias digestivas altas (HDA) e, distais a ele,
hemorragias digestivas baixas (HDB)
A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como sangramento originado das vísceras abdominais proximais ao ângulo de Treitz
Ibuprofeno
Anti-inflamatórios não esteroidais
Inibem as enzimas COX 1, COX 2 e COX 3
Os efeitos colaterais estão relacionados a sua inibição.
COX 1: através da ação dessa enzima reduz a produção de HCL, aumenta a produção de muco rico em bicarbonato controlando o pH gástrico.
COX 2: processos inflamatórios, controle da taxa de filtração glomerular, excreção de sódio e potencial antitrombogênico.
COX 3: presente principalmente no sistema nervoso central, e relacionada a processos de febre e dor.
Pode provocar lesão renal.
Alterações da hemostasia primária.
Inibição do mecanismo de proteção gástrica mediado por prostaglandinas.
O uso prolongado dos AINEs também pode causar leucopenia, alterações renais e reações de hipersensibilidade.
ESTADIAMENTO
O estadiamento para CA gástrico foi modificado – o acomentimento linfonodal foi substituído por número de linfonodos acometidos.
POTENCIAL DE RESSANGRAMENTO
Classificação de Borrmann
Classificação de Lauren
CASO CLÍNICO 5: Homem com 38 anos chega ao setor de emergência com fezes alcatroadas e vertigem, dizendo que nas últimas 24 horas defecou várias vezes fezes assim e nas últimas 12 horas teve vertigem. Sua história clínica e cirúrgica prévia nada tem de notável. Ele queixa-se de cefaleias frequentes causadas por estresse relacionado ao trabalho e se automedicou com 6 ou 8 comprimidos de ibuprofeno por dia nas duas últimas semanas. Consome cerca de três martinis por dia e nega ser fumante ou usar drogas ilícitas. Ao exame, sua temperatura é de 37°C, o pulso é de 105 bpm (em posição supina), a pressão arterial é de 104/80 mmHg e a frequência respiratória de 22 mpm. Seus sinais vitais na posição ortostática são pulso de 120 bpm e pressão arterial de 90/76 mmHg. Ele está desperto, cooperativo, mas pálido. Os exames cardiopulmonares nada revelam de notável. Seu abdome está um pouco distendido e sensível no epigástrio. O exame retal revela fezes com melena, mas ausência de massas na ampola retal.
GRUPO 2: João Felipe, Gabryella Naves, Álex Mattos, Maria Isadora, Adailla Barros, Jordana Clara, Walquiria, Laura Aires, Luciana Noleto, Jeane Belo, José Lucas
