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MANEJO DE PACIENTES MÉDICAMENTE COMPROMETIDOS - Coggle Diagram

- - - - Se debe identificar a la persona, sus gustos, preferencias, nivel cultural, actitud hacia la salud, y sus valores.
        Se debe determinar el nivel de riesgo (caries, periodontitis y cáncer).
        Se debe valorar el estado de hidratación de las mucosas (salivación estimulada, reserva salival y fondo de saco vestibular).
        Se debe determinar la frecuencia y duración (cigarrillos por día, tiempo de ser fumador, y si mezcla con alcohol).
        Valorar zonas bucales de riesgo neoplásico (lengua y piso de la boca).
        Valorar la conducta y aspectos psicológicos.
        Es conveniente saber los intentos de abandono de la dependencia y si ha intentado tener apoyo.
    - - Se deben evidenciar estragos en la salud psicológica, repercusiones económicas y sociales, y en la salud orgánica.
        Poner en práctica las 5 A's (averiguar, aconsejar, ahondar, ayudar y apoyar).
        Sugerir la disminución en vez de la eliminación.
        Identificar pacientes que puedan representar una amenaza para realizar una adecuada evaluación clínica, o para el manejo dental o interdisciplinario. Deben aceptar seguir las reglas del consultorio.
    - - Tratar de que el paciente tenga aceptación del plan de tratamiento.
        Se deben elegir bien los materiales dentales, pues los materiales dentales susceptibles a la deshidratación, como resinas, se vean afectados. Al igual, se requiere presencia de un medio humedo para la tecnología en base a la adhesión. Es mejor escoger tratamientos en cerámica que en otro tipo de materiales.
        Se debe tener en cuenta que la incidencia, la gama mórbida y gravedad es de manera significativa más alta en los fumadores. Y tener en cuenta que el nivel de eficacia y eficiencia de los resultados terapeúticos quirúrgicos e implantológicos es muy por debajo en los no fumadores.
        Muchos clínicos consideran el tabaquismo como razón para no colocar implantes.
        Se debe establecer la extensión del tratamiendo, horarios de atención y la extensión de la cita, a través del historial clínico y el examen físico inicial.
        Mediante una valoración objetiva del comportamiento del paciente durante el tratamiento, es posible determinar los plazos para citas futuras de supervisión y mantenimiento. Es preferible iniciar con periodos cortos de 3 meses y despues ampliar de acuerdo a la experiencia.
- - - - Trastorno degenerativo primario del cerebro que aparece en cualquier momento de la vida adulta. Se obsera atrofia difusa de la corteza cerebral con agrandamiento secundario del sistema ventriculas encefálico.
        Se caracteriza por un declive progresivo de la funciones cognitivas del paciente (memoria, pensamiento, comprensión, cálculo, lenguaje, capacidad de aprendizaje y juicio. Se diagnóstica como demencia cuando el declive de estas funciones afecta las actividades personales de la vida diaria.
        
        MANEJO ODONTOLÓGICO
        El tratamiento dental estará determinado por el avance del trastorno.
        Con la evolución se observa un deterioro de la salud oral del paciente, por lo que se debe aplicar un programa de prevención de citas cada 3 meses para evitar el desarrollo de infecciones bucales.
        Explicar con claridad los procedimientos a efectuar y los tratamientos complejos deberán ser realizados en etapas tempranas del trastorno, para evitar frustraciones o irritaciones del paciente.
        Dejar a un familiar o persona responsable, a cargo de la higiene oral del paciente.
        Excluir el uso de prótesis removibles.
        Dependiendo de la gravedad del trastorno, se pueden realizar tratamientos dentales bajo anestesia general.
    - - Enfermedad neurodegenerativa progresiva. Se caracteriza por bradicinesia (movimientos lentos y escasos), temblor en reposo, rigidez muscular, trastornos de la marcha y postura en flexión debido a disminución de la transmisión dopaminérgica de los ganglios basales.
        
        MANEJO ODONTOLÓGICO
        Tomar en cuenta movimientos involuntarios y voluntarios lentos, repentinos o continuos del paciente, por el riesgo de iatrogenia traumática y porque dificultan las maniobras operatorias.
        Citar a los pacientes por la mañana, 90 min después de la administración de su medicamento prescrito para el tratamiento de la enfermedad.
        Emplear un sistema eyector adecuado y de alta potencia.
        Tener en cuenta alteraciones de la personalidad.
        Recomendable que asistan con una persona que se responsabilice por ellos y explicarles las necesidades de tratamiento dental, extensión del mismo, número de sesiones que se requieren y compromiso de mantener una muy buena higiene bucal.
        Debido a la hiposalivación como efecto secundario, se deben tener citas de control más frecuentes, promover el uso de enjuagues con flúor y estimulantes de glándulas salivales accesorias (botones de acrílico) para favoecer la secreción de saliva.
        Es necesario establecer un control de placa bacteriana adecuado al nivel de riesgo aumentado y establecer todas las medidas preventivas para evitar el desarrollo de las problemáticas mencionadas.
        
        MANIFESTACIONES BUCALES
        Hiposalivación, lo cual pueede provocar queilitis angular y resequedad oral.
        Aumenta la posibilidad de caries y periodontopatías por uso de fármacos anticolinergicos, antihistáminicos y antidepresivos tricíclicos.
        Temblores parkinsonianos se presentan en labios y lengua; además existen movimientos mandibulares involuntarios,
        Temblores y rigidez pueden producir dolor orofacial y molestias en la articulación temporomandibular.
        El síndrome de la boca ardorosa se presenta en una cuarta parte de pacientes con EP y existe ardor en lengua, piso de boca, labios y carrillos.
        Pueden presentar bruxismo, debido a los temblores parkinsonianos de la musculatua facial y el uso de levodopa.
    - - Conjunto de síndromes clínicos provocados por lesión de la sustancia blanca, ganglios basales y cerebelo. Puede desencadenar alteraciones patológicas estáticas que a su vez generan alteraciones del movimiento y de la postura.
        
        MANEJO ODONTOLÓGICO
        Es complejo debido a las deficiencias neuromusculares, problemas médicos y de desarrollo que dificultan que el paciente se mantenga en una posición estática en el sillón dental.
        De acuerdo a la edad, grado de daño neurológico y de avance en el tratamiento recibido, se debe definir hasta donde se puede llegar con el manejo dental electivo o decidir si se hara bajo anestesia general, siempre con la finalidad de reducir movimientos involuntarios que complican un procedimiento adecuado.
        Ayuda de padres con pacientes menores para evitar deterioro de la denticación, ya que son comunes las lesiones cariosas y periodontales graves.
        Es aconsejable utilizar cepillos eléctricos y enjuages de clorhexidina, para llevar un mejor control de placa dentobacteriana.
        Considerar el uso de fármacos por las interacciones y posibles efectos secundarios.
        
        MANIFESTACIONES BUCALES
        Pueden presentarse desde caries comunes hasta enfermedad periodontal grave, por descuido en los hábitos de higiene.
        Maloclusiones dentales (tipo II), espaciamiento generalizado de dientes, hábitos de lengua y respiración oral, reflejo nauseoso incrementado, asi como sensibilidad perioral.
    - - Alteraciones tipo isquémico de origen diverso. Pueden provocar la muerte o son una etiológia importante de discapacidad física, intelectual o sensorial.
        Los síntomas dependen del vaso sanguíneo involucrado, de su calibre y estructuras encefálicas que intervengan.
        
        MANEJO ODONTOLÓGICO
        Es complejo, ya que muchos estan comprometidos de manera neurológica y cardiovascular.
        Individuos con múltiples enfermedades y complicaciones suelen estar bajo cuidados médicos multiples, por lo que el odontólogo debe considerar medidas de control y calidad para su atención (interconsulta médica e informar al médico sobre el plan de tratamiento).
        Se debe tener en cuenta que un paciente con historia de accidente cerebrovascular tiene alta probabilidad de padecer un nuevo evento vascular.
        Deben distinguirse:
        Pacientes con complicaciones leves, sin riesgos de accidente cerebrovascular, toman decisiones, y pueden comprometerse a un plan de tratamiento bucal. A estos se les puede realizar cualquier procedimiento dental, siempre con medidas de precaución.
        Pacientes en cama, que necesitan ayuda para desplazarse, expresarse y tomar decisiones, Se les debe evaluar y decidir sobre la extensiónn del plan de manejo; la estética estará supeditada a la función.
        Recomendable monitorear presión arterial antes, durante y después del tratamiento. Importante no rebasar cifras de 160/100mm Hg, en ese caso remitir al médico.
        En caso de urgencias bucales el tratamiento debe proveerse en un hospital. Misma exigencia con pacientes diabéticos (hemoglobina glucosilada de 7%), casos mal controlados deben de ser tratados solo en situaciones urgentes, en entorno hospitalario y bajo el acompañamiento del médico tratante.
        Se debe evitar el manejo fuera del ámbito del consultorio.
        
        MANIFESTACIONES ORALES
        Se ven manifestaciones producto del tratamiento farmacológico empleado y algunas son secuelas del evento cerebrovascular.
        Hiperplasia gingival, resequedad oral y lesiones líquenoides por terapeútica antihipertensiva.
        Parestesias en maxilares y cara por el propranolol y la hidracilina.
        Petequias, eritema o hematomas por anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.
        Se puede observar en pacientes con secuelas neuromotoras de parálisis bucofacial y hemiplejía; gingivitis, periodontitis, multiples caries y grados variables de disfunción sensorial de los tejidos orales y peribucales por control de placa bacteriana no adecuado.
    - - Trastorno cerebral más frecuente en la población; es más un fenomeno clínico. Se caracteriza por la aparición recurrente de convulsiones debida a descargas eléctricas excesivas en una parte o en la totalidad del cerebro; cuadro recurrente (dos o más convulsiones no provocadas).
        
        MANEJO ODONTOLÓGICO
        Realizar una historia clínica detallada, para determinar la condición del paciente.
        En pacientes con crisis convulsivas, las principales recomendaciones, son:
        Tratamientos electivos solo deben aplicarse en pacientes controlados medica y farmacologicamente.
        Paciente acompañado por un familiar.
        Asegurarse de que el paciente tome su medicamento y no acuda a consulta sin haber dormido o después de ayuno prolongado.
        Citas cortas y de preferencia por la mañana.
        Buen bloqueo antesésico, si el procedimiento implica dolor.
        Mantener la confianza para minimizar el estrés emocional y nunca colocar la luz de la lampara de manera directa sobre su cara.
        Prever que no exista mobiliaro que ponga en riesgo al paciente, que provoque un ataque convulsivo.
        Contar con medicamentos propios y telefonos de emergencia en caso de una situación de urgencia.
        No usar bupivacaína y lidocaína.
        Premedicación ansiolítica, 10 a 20mg de fenobarbital adicional a la dosis rutinaria, 1 a 2h antes de la consulta, si este es con el que el paciente se controla. En quienes no utilizan barbitúricos, diacepam es el ansiolítico de elección.
        Valorar somnolencia a causa de fármacos depresores del SNC.
        Tomar en cuenta diversas alteraciones como efecto secundario de fármacos anticonvulsivos.
        
        MANIFESTACIONES ORALES
        Se presentan como resultado de efectos secundarios del consumo de fármacos.
        Por el uso de fenitoína, puede haber crecimiento del tejido gingival generalizado (hiperplasia gingival); implementar estricto control de placa dentobacteriana y programa de mantenimiento periodontal.
        Pueden presentar atrición dental marcada y fracturas coronales de los órganos dentarios, producto del apretamiento y traumatismo durante las crisis convulsivas.
        Pacientes con poco control puede presentar cicatrices visibles en la piel, labios, carrillos y cara, producto de mordeduras y golpes,
  - - - Estado de inconsciencia del que puede ser despertada una persona, mediante estímulos sensitivos o de otro tipo.
    - - Inicio temprano de hiperactividad e impulsividad, inapropiadas para la edad de desarrollo del niño, e incapacidad de mantener la atención.
    - - Episodios de depresión, de manía o hipomanía que se dan en forma alternada y con frecuencia van acompañados de una depresión mayor.
    - - Grave deterioro de la evaluación de la realidad.
    - - Malestar en general, pérdida de interés en actividades, tristeza, alteraciones cognoscitivas y del apetito y del sueño, entre otros.
    - - Adicción o dependencia producidos por la ingestión de sustancias psicoactivas que afectan en especial al SNC, al modificar su actividad química.
    - - Reacción emocional y neurofisiológica normal ante la percepción de una amenza, que prepara para quedarse inmovil, huir o luchar.
        
        MANEJO ODONTOLÓGICO
        Se debe detectar los casos que presentan desórdenes psicológicos y psiquiátricos
        Son pacientes que tienen poco interés en el cuidado dental y acuden solo cuando presentan dolor. Se les debe dar una exhaustiva explicación del tratamiento, material e instrumental a utilizar.
        Establecer un control de placa bacteriana adecuado al nivel de riesgo aumentado y establecer todas las medidas para evitar el desarrollo de caries y enfermedad periodontal
        Tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas y posibilidad de que se presenten efectos secundarios, lo cual podria dificultar la comunicación y cooperación en la consulta.
        Recomendado que los acompañe un familiar e implementar un protocolo con citas cortas y de preferencia por la mañana.
        Trato cordial, generar confianza y tranquilidad.
        Proveer anestesia eficaz y profunda si fuera necesario, brindar premedicación ansiolítica.
        Casos bajo tratamiento medico hospitalario solo pueden recibir manejo de urgencia bajo supervisión del médico tratante.
        
        MANIFESTACIONES BUCALES
        Hiposalivación como efecto secundario a medicamentos
        Tendencia a caries y enfermedad periodontal por falta de cuidado en el aseo personal.
        Parafunciones (bruxismo, apretamiento de dientes u objetos extraños, abfracciones por cepillado compulsivo, hábitos de protrusión lingual de patogenia psiconeurótica, Deriva en desgastes oclusales y cervicales marcados, perdida de la dimensión vertical, síndrome de disfunción mioaponeurítica dolorosa y trastornos de ATM, así como glositis, lengua depapalizadam queilitis, hiperqueratosis por automordisqueo.
        Cambios en tejidos peribucales, trastornos reparativos e infecciosos.
        Erosión dental, ulceraciones de la mucosa bucal, fricción de ciertas formas de aplicación de fármacos sobre las encías.
        Coloración parda asintomática por adicción a la heroína.
- - - - MUJER EMBARAZADA
        Se debe obtener una historia clínica completa, establecer protocolo de control de infecciones, mantener comunicacipon con el ginecólogo, evitar tener a la paciente en sala de espera con pacientes pediátricos que cursen con enfermedades infecciosas, se debe establecer un programa estricto de control de placa bacteriana y de actividades preventicas para caries y enfermedad periodontal, se debe educar a la paciente sobre la importancia de evitar el desarrollo de gingivitis y periodontitis, se debe tomar la presión de manera rutinaria, remitir al médico a pacientes con sobrepeso u obesidad que desarrollen sintomatología asociada a diabetes, pacientes con diabetes o diabetes gestacional se deben vigilar a través de prueba de hemoglobina glucosilada, pacientes con enfermedades sistémicas deben acudir a consulta y tomar sus medicamentos, proporcionar un manejo cordial en sesiones cortas de tratamiento, se debe evitar la prescripción de medicamentos y la toma de radiografías durante el primer trimestre, más sin embargo si es necesario tomar radiografías, se debe utilizar el mandil de plmo y películas de alta velocidad (uso de radiovisógrafo), realizar tratamientos odontológicos en el segundo trimestre, realizar tratamientos rehabilitadores complejos o quirúrgicos posterior al parto, administrar atibióticos de nivel de seguridad B, evitar prescribir AINES, solo si es necesario acetaminofén por periodos de 2 a 3 días; utilizar anestésicos locales con vasoconstrictor, a dosis terapeúticas y en concentraciones adecuadas, evitar interacciones farmacológicas entre medicamentos prescritos por el médico y el odontólogo, evitar la posición supina en el último trimestre, situaciones de emergencia que causan dolor intenso y fieble se deben solucionar en cualquier etapa de la gestación, y se deben programar citas de control y mantenimiento.
      - MUJER CON PLANES DE EMBARAZARSE
        Fomentar el control ginecológico, establecer un programa estricto de control de placa baterian y de actividades preventivas para caries y enfermedad periodontal, eliminar todos los focos infecciosos e inflamatorios presentes en la boca, realizar los tratamientos restauradores, protésicos y quirúrgicos necesarios; educar a la paciente sobre la importancia del desarrollo de gingivitis y periodontitis y se deben programar citas de control y mantenimiento
- - - - MANEJO ODONTOLÓGICO
        Consultar con el médico el diagnóstico, evolución, complicaciones, tratamiento y pronostico de la enfermedad.
        Los pacientes pueden ser tratados con seguridad.
        El paciente debe recibir ayuda profesional
        Evitar estrés (citas cortas y efectivas), en caso de procedimientos con estrés en exceso prescribir un ansiolítico, 1hr antes de la consulta.
        Paciente acompañado por un familiar y que evite manejar.
        No mantener posición supina por tiempos prolongados.
        No administrar fármacos vía oral (VO).
        Acetaminofen en tiempos cortos, debera suspenderse si el paciente presenta ardor o dolor epigástrico.
        Hiposalivación, efecto secundario de fármacos. Falta de saliva puede ocasionar molestias en pacientes con prótesis removibles parciales o totales, valorar el uso de saliva artificial o adhesivos proteicos.
        Evitar dulces o gomas de máscar con azúcar.
        Sensibilidad por erosión dental, aplicación tópica de flúor, sugerir enjuages bucales con flúor.
        Disgeusia, recomendar utilizar enjuages con bicarbonato de sodio.
        Control estricto de placa bacteriana.
        Estudios de laboratorio, BH en pacientes con anemia y TSI, PT, CP en quienes emplean salicilato de bismuto y tienen lesiones hemorrágicas en piel y mucosas.
        
        MANIFESTACIONES BUCALES
        Disgeusia y sensibilidad dental a los cambios de temperatura debido a erosión en los dientes.
        Eritema en la mucosa del paladar o en los carrillos
        Hiposalivación por fármacos, aumenta el riesgp de caries, enfermedad periodontal, erosiones en la mucosa bucal y tendencia a infecciones micóticas en la mucosa bucal.
        Mucosa bucal palida por úlceras pépticas con hemorragia y anemia subsecuente.
        Pigmentación negra de las papilas linguales y el dorso de la lengua, por ántiacidos con sales de bismuto con uso frecuente.
  - - - Inicia en el recto y se extiende hasta el colon en un patrón continuo.
        En estados leves la mucosa intestinal se presenta eritematosa, granular e hiperhémica y al avanzar se ven ulceras profundas.
        La necrosis del tejido puede extenderse hasta la propia lámina, en ella se observa un infiltrado inflamatorio agudo, criptitis y abscesos cripticos.
        Sintomatologia depende de la extensión y seriedad de la enfermedad. Se caracteriza por sangrado rectal y diarrea, la frecuencia de ambos indica la gravedad. Dolor abdominal superiror y puede haber dolor tipo cólico al incremenro de perialstismo intestinal.
        Manifestaciones intestinales frecuentemente, como enfermedad de Crohn, espondilitis anquilosante, sacroileitis, uveitis, lesiones cutáneas, colangitis esclerosante y pericolangitis.
        
        MANEJO ODONTOLÓGICO
        Consultar con el médico el diagnóstico, evolución, complicaciones, tratamiento recibido y pronóstico de la enfermedad.
        Pacientes con dolor abdominal o diarrea constante deben der remitidos al especialista.
        Remitir a pacientes ante sospechas de síndromes Peutz-Jeghers, Cowdenm Gardner o Plummer-Vinson.
        Identificar riesgo de infecciones, de problemas de reparación, de tendencia a hemorragia, limitación de fármacos, riesgo d ecaries o de crisis adrenal y hacer las modificaciones para compensarlos.
        El mejor momento para el tratamiento es la etapa de remisión de la enfermedad, en esta se puede realizar cualquier procedimiento.
        PIT/NIR. Si los resultados son anormales preparar al paciente dias antes con 20-40mg de vitamina K por via IM.
        Monitorear los estados antes del procedimiento quirúrgico.
        BH completa, se puede tratar a pacientes con anemia con valores menores o iguales a 10g. Consultar con el médico si son necesarios antibioticos profilácticos.
        No se puede realizar procedimientos quirurgicos en pacientes con mal estado en general.
        Evitar en lo posible la VO y la administración de AINES.
        Acetaminofen solo si es necesario, preferible evitar interacciones medicamentosas.
        Citas de control (3 o 4 veces al año).
        Emplear apicaciones tópicas de flúor y educar al paciente en el control de placa dentobacteriana y de alimentos que produzcan caries para evitarlos.
        Si el paciente recibe esteroides en dosis mayor a la dosis diaria de cortisol, duplicar la dosis sobre todo ante citas en las que habrá procedimientos estresantes. Regresar a la dosis habitual en 3 días.
        
        MANIFESTACIONES BUCALES
        Cuadros repetidos de ulceras aftosas es el más común.
        Aspecto de empedrado que podria observarse en la mucosa bucal y cambios granulomatosos en conductos de las glándulas salivales menores.
        Las manifestaciones bucales por enfermedad de Crohn pueden preceder hasta un año el diágnostico del padecimiento.
        Las lesiones granulomatosas pueden romper el conducto, fistulizar y generar mucoceles.
        Inflamación difusa, blanda o tensa.
        Úlceras lineales dolorosas y profundas con pliegues hiperplásicos de la mucosa bucal con aspecto de empedrado y fisuras, lesiones polipoides induradas en el vestíbulo y en el área retromolar.
        Encia eritematosa e inflamada.
        Casos con anemia ferropénica o deficiencia de vitamina B12 puede presentarse lengua lisa, palidez y atrofia de la mucosa bucal, asi como la quielitis angular.
        Síndrome de Plummer-Vinson, presentaran transformacipon maligna de las lesiones leucoplásicas en orofaringe.
        Petequias y eqiouimosis, sangrado gingival espontáneo por factores de coagulación, se pueden corregir.
        Reacciones liquenoides por antiinflamatorios y compuestos a base de sulfas, candida albicans por farmacos bacteriostáticos.
        Máculas melanóticas alrededor de los orificios de la cara y en la mucosa bucal pueden presentarse en síndrome de Peutz-Jeghers.
        Dientes supernumerarios por síndrome de Gardner.
    - - Presntan úlceras aftosas en cualquier parte del tracto gastrointestinal, en un patrón discontinuo.
        Pueden presentar dolor abdominal en el cuadrante inferior derechom crisis intermitentes de diarrea sanguinolenta y fatiga..
        En casos graves puede haber fiebre, perdida de peso y algunos pacientes pueden presentar obstrucción intestinal, con dolor, distención y naúseas.
        Sintomatología extrabdominal. uveitis, piliartritis migratoria, sacroileitis, espondilitis anquilosante, eritema nudoso, dedos en palillo de tambor, pueden presentarse anres de la sintomatología intestinal.
        Consecuencias, anemia ferropénica, hipoalbunemia, malabsorción de nutrientes,de vitamina B y sales biliares.
        La enfermedad crónica pone en riesgo al paciente de desarrollar adenocarcinoma de colon.
    - - Síndorme de Peutz-Jeghers
        Síndrome de Gardner
        Síndrome de Cawden
        Síndrome de Plummer-Vinson
        Tendencia a hemorragia
        Limitación en la prescripción farmacológica
        Mayor tendencia a caries
        Riesgo de crisis adrenal
  - - - MANEJO ODONTOLÓGICO
        Paciente de cualquier edad, al identificarlo se debe referir al médico y especialista en nutrición.
        Pacientes con bulimia y anorexa requieren manejo por psiquiatra.
        Desnutrición moderada o grave, se debe esperar a que la condición mejore.
        El paciente debe seguir el esquema terapeútico indicado por el médico y evitar la suspensión del mismo. (Especial observancia en anorexia nerviosa o bulimia.
        En pacientes con desnutrición moderada o grave, decidir con el médico el lugar de atencióon. Puede requerir hospitalización.
        Deben evitarse las interacciones medicamentosas.
        BH. Evitar tratamiento dental ante cifras de hemoglobina menores a 10g/dL de sangre.
        Proteínas totales, cifras menores a las normales de albúmina orientan sobre el cuidado en prescripción farmacológica.
        PT/INR, cifras anormales obligan a posponer tratamiento quirúrgico y a la prescripción de vitamina K por via parenteral al menos 5 días antes del mismo.
        
        MANIFESTACIONES BUCALES
        Glositis atrófica, glositis de Hunter, palidez de piel y mucosas, lesiones hemorragicas en piel y mucosas, queilitis angular, úlceras tipo aftoso, atrofia de la mucosa bucal, lesiones eritematosas bucales, enfermedad periodontal.
        En pacientes con bulimia con frecuencia se observa erosión en las caras palatinas de los dientes anteriores superiores
        Hipoplasia de esmalte en enfermedad celíaca
        Deficiencia en calcificación dental en hipovitaminosis D o hipocalcemia
        Se observa disgeusia en paciente con déficit de Zinc