Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
KAPITTEL 17 ERNÆRINGSBEHANDLING VED SYKDOM OG SKADE, side 8 sier mye…
KAPITTEL 17 ERNÆRINGSBEHANDLING VED SYKDOM OG SKADE
.
.
.
ferdigheter
i å administrere ernæringen på en slik måte at pasienten får ivaretatt sitt ernæringsbehov
holdninger
- forståelse for at pasientens behov for ernæring er en vesentlig del av sykepleierens ansvar og funksjoner
Ifølge Helsedirektoratet (2016, 2022) er målet med ernæring til pasienter med sykdom, skade og/eller funksjonssvikt
å forebygge eller minske tap av cellemasse
å sikre hurtigst mulig gjenoppbygging av tapt vev
å gi optimale muligheter for at krefter og livskvalitet kan gjenvinnes
å gi størst mulig sjanse for helbredelse
2
kunnskaper om
– pasientens ernæringsbehov
– konsekvenser av feil- og underernæring
– ernæringskomponenter
– administrering av ernæringsbehandling
Metabolisme
ved kirurg
i, skade (traumer) og kritisk sykdom kan deles inn i tre faser: sjokkfasen, den katabole fasen og den anabole fasen. side 2 - 3
fase 1
fase 2
fase 3
1 innledning
Funksjonssvikt 3 -4
Svelgevansker
Når en pasient har problemer med å svelge mat og drikke, kalles det dysfagi eller svelgevansker.
Aldringsprosessen
.
Retensjon
Redusert matlyst, sult og faste
.
Matlyst, sult- og metthetsfølelse
Konsekvenser av feil- og underernæring side 5
.
Respirasjon. Redusert muskelmasse kan gi nedsatt muskelkraft, noe som blant annet reduserer lungefunksjonen og gir dårligere hostekraft.
Sirkulasjon. Tapt muskelmasse og redusert muskelkraft reduserer hjertets funksjon.
Metabolisme og mage-tarm-funksjon.
Nedsatt metabolsk funksjon i leveren fører til redusert syntese av proteiner. 5
.
Sykepleierens ansvar for pasientens ernæringsbehandling er
å vurdere pasientens ernæringsbehov
å vurdere pasientens behov for ernæringskomponenter
å vurdere hvordan ernæringsbehandlingen skal administreres
å administrere ernæringsbehandlingen til pasienten
Immunforsvaret svekkes (se over), og pasienten blir mer utsatt for infeksjoner, blant annet pneumoni.
Hud og sårtilheling.
.
Aktivitetsnivå og søvnbehov. Ved feilernæring og underernæring øker søvnbehovet. Redusert muskelmasse og muskelkraft fører til utmattelse.
Pasientens psyke.
.
.
..
Helsedirektoratet 2018a, b, c
Forslag til innhold i en ernæringsplan
Dokumentert ernæringstilstand
Mål med ernæringsbehandlingen
Kalkulert energibehov per døgn
Status på pasientens mat- og væskeinntak
Målrettede tiltak tilpasset den enkelte pasient
.
Vurdering av pasientens ernæringsbehov
Både for lite og for mye næring er skadelig og kan gi komplikasjoner. Er pasienten i en katabol fase, kan for høy energitilførsel påføre pasienten komplikasjoner som økt energiomsetning, energikrevende fettavleiringer i organer, hyperglykemi og glukosuri (som gir osmotisk diurese), belastninger på lunge- og hjerte funksjon, økt hormonelt stress og økt mortalitet ved alvorlige se 6psistilstander (Hessov og Jeppesen 2011c, Seres 2021a). 6
.
Underernæring kan defineres som en tilstand hvor kroppen får for lite energi og essensielle næringsstoffer i forhold til behovet.
,
.
pasienter med nedsatt bevissthet, som ikke kan spise eller drikke (cerebralt insult, hodeskade)
kritisk syke i intensivavdelinger
postoperativt, spesielt etter kirurgi i hode og hals og i buk
pasienter med gastrointestinal insuffisiens (malabsorpsjon)
pasienter med inflammatorisk tarmsykdom
pasienter med alvorlig nyre-, lever-, hjerte- eller lungesvikt
pasienter med mental svikt (spesielt gamle)
.
pasienter med kreftsykdom
pasienter som får cytostatikabehandling og/eller stråleterapi
eldre pasienter med maligne sykdommer
eldre pasienter med kroniske sykdommer (f.eks. kronisk obstruktiv lungesykdom, kols)
pasienter med dårlig allmenntilstand
pasienter som må ha hjelp til å spise
.
Tabell 17.1 Inndeling av underernæring (Einen mfl. 2017a, Helsedirektoratet 2022). 6
For å vurdere risiko for underernæring hos voksne anbefaler Helsedirektoratet (2022) å bruke verktøyet Malnutrition Screening Tool/MST (se figur 17.1). 7
7 Kroppsmasseindeks
7 Tabell 17.2 Kartlegging av faktorer som påvirker pasientens næringsinntak ved innleggelse i sykehus eller annen helseinstitusjon (Helsedirektoratet 2016).
16
.
Tilrettelegge måltidet
Pasienthensyn
Erfaring med spising og måltider
Stress, uro
Sykdom
Funksjonsevne
Behandling
Aktivitetsnivå
Kunnskap om rettigheter og tilbud
Vaner og ønsker
Religion og etnisitet
Måltidshensyn
.
Måltidsrytme (antall måltider og forde
ling av dem gjennom dagen)
Sammensetning
Mengde
Utseende
Lukt
flere enn disse nevnes:
.
Miljøhensyn
Daglige rutiner
Spiseplass
Servering
Hygiene
Trivsel og ro
Personell
Spisehjelp
Redskaper
Aktivisering
Informasjon
Tabell 17.14 Tilrettelegging av måltid (Helsedirektoratet 2016, 2022).
https://studntnu.sharepoint.com/:w:/r/sites/o365_Notatenetilsykepleiestudiet/_layouts/15/Doc.aspx?action=edit&sourcedoc=%7Bf1513bb5-5eb7-4ff2-8b6c-bdc502ce9938%7D&wdOrigin=TEAMS-ELECTRON.teamsSdk.openFilePreview&wdExp=TEAMS-CONTROL&web=1&cid=30e784f9-8109-4a7e-96d1-7058df49166f
dette er linken til sammendrag av kap om: Den biopsykososiale modellen er en forståelsesmodell for legemlige og psykiske sykdommer.
side 8 sier mye viktig:
Vurdere tricepshudfoldstykkelse og muskelmasse
.
Vurdere muskelfunksjon
Vurdere næringsinntak og vektkontroll
Kostregistrering.
Vurdere muskelfunksjon
Tabell 17.3 Praktiske nedre grenser for TSF og MAMC som viser om pasienten er underernært (Borre mfl. 2011).
8
9
.
Ifølge Helsedirektoratet (2009, 2016) kan formålet med kostregistrering være
å vurdere i hvilken grad pasienten får dekket energibehovet sitt
å gi grunnlag for en dialog med pasienten om hvordan energiinntaket kan økes
å dokumentere om igangsatte ernæringstiltak har effekt på energiinntaket
10
Ernæringskomponenter
Et normalt kosthold består av væske, makronæringsstoffer og mikronæringsstoffer:
Makronæringsstoffer er energigivende næringsstoffer som karbohydrater, fett og proteiner.
Mikronæringsstoffer er essensielle næringsstoffer som vitaminer, mineraler (elektrolytter) og sporstoffer.
Væske
Hos voksne er kroppens normale behov for væske ca. 30 mL per kilo kroppsvekt per døgn.
Konsekvensene for pasienten er avhengig av hvor stort væskeunderskuddet er (se tabell 17.6) (Johannessen 2020):
Lett dehydrering defineres som akutt tap av væske tilsvarende ca. 5 % av kroppsvekta eller ca. 50 mL/kg.
Moderat dehydrering defineres som tap av væske tilsvarende 5-10 % eller mer av kroppsvekta (50-100 mL/kg).
Alvorlig dehydrering defineres som tap av væske tilsvarende 10-15 % eller mer av kroppsvekta (100-150 mL/kg).
Dehydrering kan også klassifiseres i hyperton (hyperosmolal) og isoton dehydrering (isoosmolal). Ved hyperton dehydrering er det lite tap av natrium og dermed høy plasmanatrium
Tabell 17.6 Kliniske tegn på dehydrering hos voksne (Johannessen 2018). 10
.
Overhydrering, det vil si et større væskeinntak enn væsketap, kan gi økt blodvolum, hypervolemi. Friske personer tåler moderat overhydrering, og tilstanden får normalt ingen andre konsekvenser enn forbigående økt urinproduksjon med lite konsentrert og nesten fargeløs urin.
.
Adekvat væsketilførsel og væskebehandling har en tredelt målsetting
Å dekke det løpende normale eller basale væskebehovet (30 mL/kg kroppsvekt)
Å dekke tidligere væsketap eller udekket væskebehov
Å dekke pågående tap
11
.
Infusjonsvæsker til væskebehandling deles også inn i isoosmolale, hyperosmolale og hypoosmolale væsker:
Isoosmolale/isotone væsker har samme osmolale konsentrasjon som kroppsvæsker.
Hyperosmolale/hypertone væsker har høyere osmolalitet enn kroppsvæsker (f.eks. hyperosmolære ernæringsløsninger, se intravenøs ernæring på S. 45).
Hypoosmolale/hypotone væsker har lavere osmolalitet enn kroppsvæsker (f.eks. sterilt vann).
Tabell 17.8 Væskebehandling ved noen vanlige problemer (Einen mfl. 2017a, Ingvaldsen 2019).
12
.
.
Når kroppen ikke er i en fysiologisk stresstilstand
Når kroppen er i en fysiologisk stresstilstand
tabell 17.9 Anbefalte maksimale infusjonshastigheter for glukoseløsninger (Hessov og Jeppesen 2011d).
.
12
Fett
Proteiner/aminosyrer
Vitaminer
.
12-13
.
A-vitaminmangel kan oppstå ved blant annet alvorlig malabsorpsjon og leversykdom. Symptomer er blant annet dårligere sårtilheling, svekket syn, forhorning av slimhinner og redusert immunforsvar. Anbefalt døgndose for kvinner er 700 mikrogram retinol og for menn 900 mikrogram. Overdosering av A-vitamin kan føre til leverskade (Einen mfl. 2017a, b).
Side 13
B-vitaminmangel, spesielt mangel på vitamin ligning B med nedre indeks 12 indeks slutt, ligning slutt, kan oppstå ved cøliaki, Crohns sykdom og etter fjerning eller reduksjon av ventrikkelen. B er viktig i reguleringen av cellenes metabolisme. Mangelsykdommer viser seg som pernisiøs anemi og degenerering av blant annet synsnerver og perifere nerver. Det blir anbefalt å gi pasienten rutinemessig ligning B med nedre indeks 12 indeks slutt, ligning sluttetter bariatrisk kirurgi/fedmekirurgi (Richelsen 2011).
D-vitaminmangel kan oppstå ved blant annet alvorlig nyresvikt og gi redusert mineralisering av beinvevet, eventuelt utvikling av visse kreftsykdommer, infeksjoner og hjertesykdom. For voksne og barn over 2 år anbefales et daglig inntak av D-vitamin på 10 mikrogram. Opptak av D-vitamin avtar med alderen, og personer over 75 år anbefales et daglig inntak på 20 mikrogram per dag. Overdosering kan gi hyperkalsemi (Amrein og Venkatesh 2012, Einen mfl. 2017b).
K-vitaminmangel oppstår ved alvorlig leversykdom. Konsekvensen er redusert produksjon av koagulasjonsfaktorer og dermed blødningsrisiko (Aagaard mfl. 2011).
Ved større kirurgiske inngrep og traumer blir tilskudd av vitamin C anbefalt for å opprettholde tilstrekkelig plasmanivå og danning av kollagen (støttevev mellom cellene). Daglig inntak anbefales å være 75 mg. Overdosering kan føre til utvikling av nyrestein (Einen mfl. 2017b).
13
Elektrolytter og sporstoffer
Elektrolytter og sporstoffer er uorganiske stoffer som ikke kan dannes i kroppen. Ved sykdom og kirurgisk behandling kan pasienten tape elektrolytter og sporstoffer. I den anabole fasen etter traumer, omfattende kirurgi eller kritisk sykdom stiger pasientens behov for elektrolytter sammenliknet med normalsituasjonen. Det gjelder særlig for elektrolyttene kalium, magnesium og fosfat. Om årsaker til forstyrrelser i elektrolyttbalansen, se tabellene 17.10—17.13 (Einen mfl. 2017a). Behovet for elektrolytter er følgende:
Kalium: Daglig behov er ca. 50 mmol.
Natrium: Daglig behov er ca. 100 mmol.
Fosfat: Daglig behov er 25 mmol. Dersom fosfatmangelen overskrider 0,3 mmol/L, påvirkes sentralnervesystemet og perifere nerver og muskler. Symptomer viser seg da blant annet som pareser, kramper og kardiomyopati. Mangelsymptomer kan også være redusert funksjon av erytrocytter, trombocytter og leukocytter, og det fører til hemolytisk anemi og infeksjoner.
Tabell 17.1C Noen årsaker til forstyrrelser i natriumbalansen (Einen mfl. 2017a, Sterns 2020).
Tabell 17.11 Noen årsaker til forstyrrelser i kaliumbalansen (Einen mfl. 2017a, Sterns 2020).
Tabell 17.12 Noen årsaker til forstyrrelser i magnesiumbalansen (Einen mfl. 2017a, Sterns 2021).
side 14 avansert ernæring
15 Figur 17.2 Ernæringstrappen (Helsedirektoratet 2016).
Tilrettelegge måltidet
16
side 18: viktig!
Tabell 17.16 Konsistenstilpasset kost (Helsedirektoratet 2018).
For pasienter med spesielle behov kan spesialkost være aktuelt (se tabell 17.17). Spesialkost må rekvireres av lege, sykepleier eller klinisk ernæringsfysiologi (Helsedirektoratet 2016). 17
Tabell 17.15 Standardkost (Helsedirektoratet 2016).
Tabell 17.17 Noen typer spesialkost (Helsedirektoratet 2016).
https://dod.nlb.no/content/35271/384788/707059d3a2bb121170079b8e2dbe/EPUB/_nettleserbok.html#page-19
Intervensjoner ved redusert matlyst
Redusert matlyst er den vanligste årsaken til utilstrekkelig næringsinntak hos de aller fleste pasienter. Skal disse pasientene få i seg nok, må de i løpet av dagen motiveres til å spise og drikke regelmessig og ofte.
Noen anbefalte tiltak og råd listes opp i rammen under (Helsedirektoratet 2016, 2022).
Anbefalte intervensjoner ved redusert matlyst
Måltidene deles opp i 5-6 mindre måltider i løpet av dagen, f.eks. 3 hovedmåltider og 2-3 mellommåltider.
Server små porsjoner. Har en nedsatt matlyst, fører synet av store porsjoner til kvalme og spisevegring.
Maten må være energi- og næringstett.
Myk konsistens på maten gjør den lettere å spise, spesielt ved svelgeproblemer. Godt med saus, smeltet smør eller dressing til middagen gjør også maten mindre tørr og dermed lettere å spise.
Vurder pasientens væskeinntak fortløpende, og gi energirike drikker som juice, nektar, saft, suppe, melk, kakao eller næringsdrikker. Drikken kan eventuelt spares til etter måltidet hvis pasienten blir fort mett.
Tilskudd av tran og multivitamin bør vurderes.
Sykepleieren må utfordre pasienten til å spise og drikke noe hver gang det serveres mat.
Det anbefales å føre kostregistrering over mat- og væskeinntak i 3 dager som grunnlag for å vurdere situasjonen.
20
Sondeernæring anbefales ikke når pasienten er hemodynamisk ustabil, det vil si at vedkommende har systolisk blodtrykk under 60 mm Hg
.
Det er flere fordeler med sondeernæring (Einen mfl. 2017a, Seres 2021b):
Fysiologiske fordeler. Ved sondeernæring blir næringsstoffene oppsugd fra tarmslimhinnen på normal måte. Det er svært viktig for vedlikeholdet av tarmens funksjoner. En tom tarm er ikke en hvilende tarm, slik en tidligere antok. Sondeernæring gjør at normale fysiologiske funksjoner opprettholdes, som hormonelle reflekser og sekresjon av insulin, enterohepatiske kretsløp stimuleres, galleveier holdes i funksjon, og en unngår kolestase og forandrede leverprøver.
Bevaring av tarmens anatomi og fysiologi. Når tarmen får tilført næring, blir den normale anatomien og fysiologien i tarmen opprettholdt. En unngår atrofi av tarmveggen, da celledelingen i slimhinnen holdes ved like. Det er avgjørende for at tarmen skal kunne absorbere næringsstoffer. Dessuten bevares tarmens metabolske funksjoner. Produksjonen av fordøyelsesenzymer er i stor grad avhengig av at næringsstoffene kommer til tarmen, og det samme gjelder for tarmens immunforsvar.
Forebygging av mikrobiell overvekst og translokasjon. Den normale bakteriefloraen i tarmen har en viktig funksjon i nedbrytningen av næringsstoffer. Men ved faste kan bakteriefloraen føre til uheldige konsekvenser, som overvekst av bakterier og translokasjon (se S. 5).
Færre komplikasjoner. Pasienten er mindre utsatt for komplikasjoner enn ved intravenøs ernæring. Faren for translokasjon i tarmen og kontaminering fra sentrale eller perifere venekatetre unngås, og en kan dermed kanskje forebygge en utvikling av sepsis.
Økonomiske fordeler. Sondeernæring er billigere enn intravenøs ernæring. Forskjellen kan dreie seg om flere hundre kroner per døgn.
.
.
gjennom stomi
gjennom nese
Tabell 17.19 Noen sondeløsninger (Helsedirektoratet 2016, Einen mfl. 2017b, Seres 2021b). 21
20 - 25 er om sonde
.
parenteral ernæring og andre spesifikke tema 25 - 28. bl.a hva som er faren ved reernæring.
Pasientgrupper som i stor grad er utsatt for underernæring (Einen mfl. 2017a, Seres 2021a):
bra!
skal lese mer på det neste gang
https://dod.nlb.no/content/35271/384788/707059d3a2bb121170079b8e2dbe/EPUB/_nettleserbok.html#page-18