Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Ventricular Septal defect - Coggle Diagram
Ventricular Septal defect
สาเหตุ
VSD เป็นความผิดปกติของหัวใจที่มีรูรั่ว ที่ผนังกั้น หวัใจห้องล่างขวา (right ventricle, RV) และซ้าย (left ventricle, LV) เป็นโรคหัวใจพิการแต่กําเนิดชนิดไม่เขียวที่พบบ่อยที่สุด
พยาธิสภาพ
แบ่ง VSD ตามตำแหน่งของรูรั่วได้ 4 ชนิด
Type I, outlet หรือ supracrystal VSD มีรูรั่วของผนังกั้นหัวใจห้องล่างใกล้บริเวณ aorta หรือ pulmonary artery (PA)
Type II หรือ perimembranous VSD มีรูรั่วอยู่ใต้ลิ้นหัวใจ aortic เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด ประมาณร้อยละ 80
Type III, inlet VSD หรือ canal VSD มีรูรั่วอยู่ใต้ลิ้นหัวใจ tricuspid ด้านใน
Type IV หรือ muscular VSD มีรูรั่วที่ trabeculae ถ้ามีรูรั่วหลายรู มีชื่อเรียก "Swiss cheess" VSD
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
Small VSD
ตรวจพบเพียงเสียงหัวใจทำผิดปกติ คือ เสียง pansytolic murmur โดยไม่พบความผิดปกติอื่น
moderate to large VSD
มี cardinal signs
ตรวจหัวใจจะพบหัวใจเต้นแรง (active precordium
หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว ตับโตและหัวใจโต
ฟุ้งได้เสียง pansystolic murmur และ diastolic rumbling murmur ซึ่งเกิดจากเลือดปริมาณมากไหลผ่านลิ้นหัวใจ mitral ที่ปกติ ทำให้เกิด relative mitral stenosis (MS) ได้
และถ้าความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูง (pulmonary arterial hypertension, PAH) จะได้ยินเสียงการปิ้ดของลิ้นหัวใจ pulmonic (P2)
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก
Small VSD
พบขนาดหัวใจและ pulmonary vascular marking ปกติ
Moderate or lung VSD
พบหัวใจโต คือ left ventricular enlargement (LAE) และ left ventricular hypertrophy (LVH) รว่ มกับมี pulmonary vascular markingเพิ่มขึ้นและPAขนาดใหญ่ขึ้น
การส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน
2D-echocardiography เพื่อบอกตําแหน่งและขนาดของ VSD
การสวนหวั ใจ (cardiac catheterization) ในผู้ป่วยที่มี large VSD
หรอื เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอด สูง นอกจากนี้การสวนหัวใจยังทําเพื่อการรักษาผ่านสายสวน (cardiac intervention) โดยการใชอุปกรณ์ปิดรูรั่ว
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography, EKG)
Small VSD
จะไม่พบหัวใจโต
Moderate or lung VSD
พบ LAE, LVH หรอื biventricular hypertrophy (BVH) แต่ถ้าผู้ป่วยมีความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงจะตรวจพบ right ventricular hypertrophy (RVH) ด้วย
ภาวะแทรกซ้อน
Aortic regurgitation (AR) เกิดจาก venturi effect ทําให้ aortic cusp หยอ่น
RV และ LV outflow tract obstruction
เกิดจากการไหลของเลือดผ่านรูรั้วด้วยความแรง จนเกิดความผิดปกติขึ้น
ความผิปกติด้านRV
กล้ามเนื้อบริเวณinfundibularหนาตัวขึ้นจนอุดตัน
เกิด subpulmonic stenosis หรอื เกิดจากกล้ามเนื้อบริเวณ moderator bandหนาตัวขึ้น
ทําให้RVหนาขึ้นและเกิดการแบ่งRVเป็นสองห้อง(ห้องบนและล่าง) เรียกกว่า double chamber right ventricle
ความผิดปกด้านLV
เกิด fibrous หรอื fibromuscular ride ซึ่งจะเป็นมากขึ้นตามเวลา
เกิดการอุดตันของ LV outflow tract
การติดเชื้อลิ้นหัวใจ (Infective endocarditis, IE)
เลือดที่ไหลเวียนผิดปกติผ่านทางรูรั่ว VSD เกิดการกระแทกและทําลายชั้น endocardium
เลือดที่ไหลเวียนผิดปกติผ่านทางรูรั้ว VSD เกิดการกระแทกและทําลายชั้น endocardium
fibrin เกล็ดเลือดและเม็ดเลือดแดงเกาะตัวกัน
เกิด nonbacterial thrombotic endocarditis
การประเมินภาวะสุขภาพ
ผลการตรวจห้องปฎิบัติการ
การประเมินภาวะจิตสังคม
การตรวจร่างกาย
อาการเขียว หรือสีผิวเขียวคล้ำ หรือสีม่วงคล้ำบนผิวหนัง เป็นผลจากความเข้มข้นของออกชิเจนในหลอดเลือดฝอยที่ต่ำลง
หายใจเร็ว(tachypnea) เกิดจากความยืดหยุ่นตัวของปอด (compliance) ลดลง มักเกิดจากภาว่ะปอดบวมน้ำ อาการหายใจลำบาก (Dyspnea)
อาการหายใจลำบาก (Dyspnea) หายใจหน้าอกบุ๋ม มักพบในผู้ป่วยที่ภาวะหัวใจวายซึ่งเป็นภาวะแทรกช้อนจาก หัวใจเต้นเร็ว
(tachycardia &โรคหัวใจ) จากการที่ร่างกายปรับการทำงานของหัวใจ โดยหัวใจจะบีบตัวเร็วขึ้น เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกไปเลี้ยงร่างกาย ในเด็กโตจะมีอาการเหนื่อยง่ายเวลาทำกิจกรรม
เหงื่อออกมากผิดปกติ (excessive perspiration) เกิดจากการเพิ่มขึ้นของ Catecholamine ที่เป็นกลไกชดเชย มักพบในรายที่มีภาวะหัวใจวาย
การบวม (Edema) มักพบแบบกดบุ๋ม และพบตับโต ซึ่งเกิดจาก Systemic venous congestion
การซักประวัติ
มักมีประวัติดูดนมแล้วเหนื่อย หายใจแรง เหงื่อออกมาก กระสับกระส่าย มีอาการเขียวตามปลายมือ ปลายเท้า บางรายมีตัวซีด ตัวเล็ก น้ำหนักน้อย
มีประวัติติดเชื้อในระบบหายใจได้บ่อย โดยเฉพาะที่ปอด (Pneumonia) มักพบในผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจที่มีเลือดไปปอดมาก ได้แก่ VSD,ASD,PDA รวมทั้งการติดเชื้อที่เชื้อบุหัวใจ
มีประวัติของภาวะหัวใจวาย ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อน
การรักษา
การรักษาจําเพาะ
การผ่าตัดหรือปิดรูรั้วด้วยอุปกรณ์ผ่านสายสวนหัวใจ
ข้อบ่งชี้
มีภาวะหัวใจวายและไม่สามารถควบคุมอาการได้ด้วยยา
การสวนหัวใจพบสัดส่วนของปริมาณเลือดไปปอด (Qp) มากกว่าร่างกาย (Qs) โดยอตั ราส่วนมากกว่า 2:1
ปัจจุบันมีการพัฒนาอุปกรณ์สําหรับปิดรูรั้ว ผ่านสายสวนหัวใจใช้ในผู้ป่วย perimembranous VSD และ muscular VSD ซึ่งผลการรัก ษาพบอัตราความสําเร็จร้อยละ 958 การทําหตัถการดังกล่าวมีความเสี่ยงจะเกิดcomplete heart block ได้ร้อยละ 2-5
การรักษาทั่วไป ให้ยาควบคุมอาการถ้ามีภาวะหัวใจวาย
ข้อวินิทางการพยาบาล
1.เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
จำกัดกิจกรรม, rest
ให้มีระยะพักระหว่างดูดนม /จุกนมนิ่ม รูโตพอ
ป้องกันท้องผูก
นอนหัวสูง 30-45
ให้ออกชิเจน (cannula, mask)
low salt diet (ทั้งอาหาร/ขนม/เครื่องปรุง)
lanoxin bid. , hydralazine (วัดความดันก่อนให้)
ประเมินการทำงานของหัวใจ , ABG , 1/0 , BW , คลำตับ
2.ผู้ป่วยเป็นลมหมดสติ จากสมองได้เลือดไม่พอ
obร.สติ ความตึงตัวกล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย เหนื่อย เจ็บอก
จำกัดกิจกรรมที่ต้องออกแรง
เป็นลม : นอนราบ ยกเท้าสูงกว่าหัวใจ
3.มีโอกาสเกิดการติดเชื้อที่ปอด
ทำความสะอาดปากฟัน(ทุกมื้อ)
ATB, ยาละลายเสมหะ, ยาขยายหลอดลม, ยาลดไข้
obs.อาการติดเชื้อ, lab.. CXR,
4.มีโอกาสเกิดการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ
สุขวิทยา, สิ่งแวดล้อม
ATB (เพิ่ม-ก่อนทำฟัน/ก่อนผ่าตัด)
ปากฟัน(ห้ามมีฟันผุ/ตรวจฟันทุก 6 เดือน
ติดตามว่ามีอาการ IE หรือไม่
5.มีโอกาสเกิดการเจริญเติบโตไม่สมวัยหรือต่ำกว่าเกณฑ์
rest ช่วงสั้นๆก่อนกิน, กินครบ 5 หมู่, ครบมื้อ, เครื่องปรุงที่ไม่เค็ม
นม มื้อละน้อยๆ บ่อยครั้ง 5-6 มื้อ/วันได้ หรือตามแต่หิว, กินนม
ท่าหัวสูง,ไม่ดูดนานเกิน 40 นาที มีช่วงพัก,ถ้าเหนื่อย -> OG / NG
I/O, BW
6.โอกาสเกิดพัฒนาการล่าช้า
ประเมินพัฒนาการ
จัดกิจกรรมเสริมให้ตรงวัตถุประสงค์ จัดหาของเล่นให้
ให้ความรู้แก่ผู้ปกครอง วิธีการส่งเสริม วิธีการกระตุ้น
7.มีดามารตาวิตกกังวลเกี่ยวกับความผิดปกติของหัวใจเด็ก
ให้ข้อมูล ความรู้ ประสานแพทย์ให้ความรู้ด้านการดำเนินของโรค และแผนการรักษา
ให้บิดามารดาอยู่กับเด็ก กอด อุ้ม มีส่วนร่วมในการดูแล
8.มีภาวะสมองขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลัน
ให้สงบ นอนท่าเข่าชิดอก
02 (face mask), ติ๊ดตาม 02 saturation , ABG
02 (face mask), ติ๊ดตาม 02 saturation , ABG
สารน้ำ (ลดเลือดข้น)
9.มีโอกาสเกิดสมองขาดออกซิเจนได้ง่าย
Obร.อาการ, ควบคุม/จำกัดกิจกรรมที่ใช้แรงมาก, ไม่ให้ท้องผูก, ดื่ม น้ำ, 1/O , เช็ดตัว/ยาลดไช้
-ตาม lab.ที่จำเป็น
-ยาธาตุเหล็ก, propanalol
10.มีโอกาสเกิดการอุดตันของหลอดเลือดฝอยในร่างกายได้
เปลี่ยนท่า พลิกตะแคงตัว
ดื่มน้ำให้เพียงพอ จิบครั้งละน้อยแต่บ่อยครั้ง , 1O
ฟังปอด, ดูสีผิว คล้ำขึ้น เย็น ปวด ชา บางคนมึนงง
สับสน เวียนศีรษะ