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RCC 6 - AFECÇÕES BILIARES Colangite Ascendente, image - Coggle Diagram
RCC 6 - AFECÇÕES BILIARES
Colangite Ascendente
Caso 6:
Mulher de 65 anos chega ao PS com história de 2 dias de dor progressiva no QSD, que ela classifica como 9/10. Ela relata febre e incapacidade de comer ou beber em decorrência de náuseas e dores abdominais na investigação inicial, exacerbadas por ingestão de alimentos. Sua dor não é aliviada pelos movimentos do intestino e não tem relação com alimentação. Ela não tomou antibióticos recentemente, não utiliza medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais nem consome bebidas alcoólicas.
Exame físico:
febre de 39.4 °C, PA é de 97/58 mmHg; a FC é de 127 bpm; e a FR é de 24 irpm com saturação de oxigênio normal. Seu exame é marcado por icterícia escleral e sublingual, taquicardia, dor no quadrante superior direito com rigidez involuntária no lado direito.
Exames laboratoriais
: O exame de sangue oculto nas fezes é negativo. Resultados de laboratório mostram leucócitos de 18,000/microlitro (intervalo de referência 4800-10,800/microlitro) com 17% (intervalo de referência de 0% a 4%) de bastonetes e polimorfonucleares (PMNs) de 82% (intervalo de referência de 35% a 70%). Aspartato transaminase (AST) de 207 unidades/L (intervalo de referência de 8-34 unidades/L), alanina aminotransferase (ALT) de 196 unidades/L (intervalo de referência de 7-35 unidades/L), fosfatase alcalina de 478 unidades/ L (intervalo de referência de 25-100 unidades/L), bilirrubina total de 6.3 mg/dL (intervalo de referência de 0.2 a 1.3 mg/dL) e amilase de 82 unidades/L (53-123 unidades/L).
Classificação Colangite
Colangite
Tríade de Charcot: dor QSD, febre e icteria
Colangite com sepse
Pentágono de Reynolds: dor QSD, febre, icterícia, hipotensão e alteração nível de consciência
Forma mais grave
Afecções da vesícula
Colestase
Condição patológica de prejuízo na formação de bile e do fluxo biliar, levando ao acúmulo de pigmento biliar no parênquima hepático
Colelitíase
Presença de cálculos de colesterol ou pigmentados na vesícula biliar
Causas: supersaturação de colesterol e deposição de pigmento
Coledocolitíase
Presença de cálculo biliar nas vias biliares
Causas: colelitíase; ou formação primária de cálculo na via biliar
Colecistite
Inflamação da vesícula biliar
Causas litiásicas ou alitiásicas
Colangite aguda
síndrome ocasionada por obstrução do fluxo biliar, levando à sintomas da tríade de charcot e pêntade de reynauld
Colelitíase; lesão iatrogênica do ducto biliar podendo causar estenoses benignas; pancreatite crônica; lesão biliar induzida por radiação; estenoses malignas
Epidemiologia
É incomum; apresentando-se como complicação em cerca de 1% dos pacientes com colelitíase.
A idade mediana de apresentação é entre 50 e 60 anos.
Fatores de Risco
Idade > 50 anos; Colelitíase; Estenose benigna e maligna; Lesão do ducto biliar pós-procedimento; História de colangite esclerosante primária e secundária.
A infecção por HIV é um fator de risco fraco para colangite.
Etiologia
As bactérias mais comumente isoladas são de origem colônica. E. coli é a principal bactéria gram-negativa isolada (25 a 50%), seguida por Klebsiella (15 a 20%) e espécies de Enterobacter (5 a 10 p%).
FIsiopatologia
A colangite aguda é causada principalmente por infecção bacteriana em um paciente com obstrução biliar. Habitualmente a árvore biliar é estéril, devido à anatomia competente do esfíncter de Oddi que previne o refluxo de conteúdo intestinal para os ductos biliares.
Contudo, na colangite aguda, os ductos biliares tendem a se tornar mais permeáveis à translocação bacteriana e de toxinas, o que ocorre em associação ao aumento da pressão intraductal.
Esse processo resulta em infecção grave e potencialmente fatal. Abscesso hepático e sepse exemplificam complicações da colangite.
Tumores
Tumor de klatskin
Tumor de colédoco distal
tumor de cabeça de pâncreas
Tumor de papila de vater
Quadro Clínico
Dor no quadrante superior direito do abdômen
Presente em 80% ou mais dos pacientes com colangite, embora o sintoma seja inespecífico
Febre
Presente em 90% dos pacientes
A febre pode estar ausente em pacientes com mais de 60 anos de idade
Icterícia
É uma Icterícia obstrutiva secundária à obstrução biliar
Fezes acólicas
Fezes pastosas/com cor de argila podem ser observadas devido à deficiência na secreção de bile para o intestino delgado
Hipotensão
Achado incomum
Indicativas de doença grave e associadas a um prognóstico desfavorável
Alterações do estado mental
Achado incomum
Indicativas de doença grave e associadas a um prognóstico desfavorável.
Tríade de Charcot
febre, icterícia e dor no quadrante superior direito
Pêntade de Reynolds
dor abdominal, icterícia, febre, hipotensão e confusão mental.
DIAGNÓSTICO DAS AFECÇÕES DA VESÍCULA
Colelitíase
Clínica do paciente ( dor contínua, náuseas vômitos, febre icterícia e leucocitose) + USG (presença de cálculos),e como segunda opção colagioressonância
Indicação de tratamento cirúrgico:
Pacientes sintomáticos, através de colecistectomia videolaparoscópica eletiva (padrão-ouro).
grupo de alto risco, de modo que, mesmo assintomático, deve ser submetido à colecistectomia.
• Anemia Hemolítica: Alto índice de formação de cálculos pigmentares
• Risco de desenvolvimento de câncer: Vesícula em porcelana, cálculos > 3 cm, cálculos
associados a pólipos, ducto biliar longo
• Cirurgia Bariátrica
(mesmo tempo cirúrgico): A rápida perda de peso favorece a formação de cálculos, aumentando a probabilidade dos doentes tornarem- se sintomáticos.
cálculos maiores que 3 cm
Coledocolitíase
Laboratorial - elevação de bilirrubinas, grande aumento do GGT e foffotase alcalina, aumento do TGO e TGP
USG - dilatação da árvore biliar
Colangioressonância
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica - PADRÃO OURO
Colecistite
Clínica do paciente - dor contínua que pode irradiar para o dorso, sinal de murphy positivo, náuseas, vômitos e febre
USG - PADRÃO OURO, achados são espessamento da parede da vesícula e cálculos
Laboratorial - leucocitose
Colangite aguda
Laboratorial - leucocitose
Proteína C reativa pode estar elevada
TGO e TGP
CPRE
Síndromes colestáticas
USG, TC de abdômen, colangioressonância e CPRE
TRATAMENTO
O tratamento inicial consiste na administração de
antibióticos intravenosos de amplo espectro e hidratação intravenosa.
Obtenção de hemoculturas,
estabilização dos parâmetros hemodinâmicos, correção de anormalidades de eletrólitos e da coagulação e fornecimento de analgesia para controle da dor são outras intervenções prioritárias para esses pacientes.
Analgésicos adequados para o controle da dor incluem morfina, petidina e
fentanila.
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com ou sem esfincterotomia e a colocação de um stent de drenagem permitem descompressão da árvore biliar, e é a terapia de primeira linha para a colangite ascendente.[24] A colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) é realizada inicialmente em pacientes que não sejam bons candidatos a CPRE.
Todos os pacientes com colangite foram hospitalizados após a CPRE. No entanto, um número considerável de pacientes pode ser tratado como pacientes ambulatoriais após a CPRE, após fazer a drenagem e iniciar
os antibióticos
