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Colangite Ascendente, GRUPO 2 - Coggle Diagram

- - - - febre
      - incapacidade de comer ou beber, decorrência de náuseas
      - dores abdominais
        
        exacerbadas por ingestão de alimentos
        
        dor não é aliviada pelos movimentos do intestino e não tem relação com alimentação
      - taquicardia
      - 2 dias de dor progressiva no QSD 9/10
    - - T:39.4 °C
      - PA: 97/58 mmHg
      - FC: 127 bpm (taquicardia)
      - FR: 24 ipm
      - icterícia escleral e sublingual
      - Palpação: dor no quadrante superior direito com rigidez involuntária no lado direito
      - Exame laboratorial:
        leucócitos de 18,000/microlitro (intervalo de referência 4800-10,800/microlitro)
        bastonetes e polimorfonucleares (PMNs) de 82% (intervalo de referência de 35% a 70%)
        Aspartato transaminase (AST) de 207 unidades/L (intervalo de referência de 8-34 unidades/L)
        alanina aminotransferase (ALT) de 196 unidades/L (intervalo de referência de 7-35 unidades/L)
        fosfatase alcalina de 478 unidades/ L (intervalo de referência de 25-100 unidades/L)
        bilirrubina total de 6.3 mg/dL (intervalo de referência de 0.2 a 1.3 mg/dL)
        amilase de 82 unidades/L (53-123 unidades/L).
- - - - Normalmente assintomática; Dor continua em HD relacionada, principalmente, á ingesta hiper lipídica que dura até no máximo 6hrs; Náuseas e vômitos; Febre, icterícia e leucocitose.
      - Como realizar o diagnostico?
        
        Clínica + USG; Colangioressonância
        
        USG: Presença de cálculos; Colangioressonância: Segunda escolha (muito cara e pouco acessível)
        
        Como realizar o tratamento do paciente?
        
        Cirurgia; Sintomáticos: colecistectomia; Assintomáticos: somente se a vesícula em porcelana; cálculos >2,5 - 3cm; pólipo de alto risco; anemias hemolíticas.
      - Quais as possiveis complicações?
        
        Migração de calculo; Coledocolitiase; Pancreatite biliar; Íleo biliar; Colangite aguda e Síndrome de Mirizzi.
- - - - As causas mais frequentes de obstrução biliar em pacientes com colangite aguda são cálculos biliares (28% a 70%), estenose biliar benigna (5% a 28%) e malignidade (10% a 57 %).
        
        De um modo geral, a flora bacteriana na colangite aguda é polimicrobiana. A E.coli é a principal bactéria Gram-negativa isolada (25% a 50%), seguida pela Klebisiella (15% a 20%) e Enterobacter (5% a 10%). E, entre as Gram-positivas, as mais comuns são as espécies de Enterococcus (10% a 20%). Bacilos Gram-negativos (ex.: Pseudomonas) e anaeróbios, como Bacteroides e Clostridium, também podem estar presentes como parte de uma infecção mista.
      - Qual a clínica de um paciente com colangite?
        
        A apresentação clássica da colangite aguda é febre, dor abdominal e icterícia, a famosa “TRÍADE DE CHARCOT”, embora apenas 50% a 75% dos pacientes tenham todos os três achados. A sensibilidade da tríade é baixa (cerca de 26%), mas a especificidade é alta. Os sintomas mais comuns da colangite aguda são febre e dor abdominal, observadas em aproximadamente 80% dos pacientes
        
        Pacientes com colangite aguda grave (supurativa), evidenciada por secreção purulenta na via biliar, podem apresentar, além da Tríade de Charcot, hipotensão e alterações do estado mental (sonolência, confusão mental), chamada de PÊNTADE DE REYNOLDS.
        
        Dagnóstico
        
        As principais alterações laboratoriais na colangite aguda incluem leucocitose, exames hepáticos com um padrão colestático com elevação da fosfatase alcalina, gamaglutamiltranspeptidase e de bilirrubina (predominantemente a fração direta). Pode haver um aumento importante das transaminases se houver necrose aguda de hepatócitos e formação de microabscessos no fígado. Culturas, sérica e biliar (se houver drenagem), devem sempre ser solicitadas para adequar a antibioticoterapia em pacientes com colangite moderada e grav
        
        EXAMES DE IMAGEM Para o diagnóstico definitivo de colangite aguda, é necessário, obrigatoriamente, exame de imagem que demonstre dilatação da via biliar ou até mesmo o fator obstrutivo. COLANGITE AGUDA = história clínica + exame físico + laboratório EXAME DE IMAGEM.
        
        USG:
        Na ultrassonografia, as alterações mais importantes incluem a dilatação biliar e visualização de cálculos no ducto biliar. Geralmente, consideramos um colédoco dilatado a partir de 6 mm. O ultrassom tem a vantagem de ser um teste não invasivo que pode ser realizado à beira do leito em pacientes críticos. Pode ser negativo, quando o cálculo presente nos ductos biliares for pequeno, ou com obstrução aguda
        
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        Tratamento
        
        O tratamento da colangite aguda baseia-se em medidas de suporte, antibioticoterapia endovenosa e drenagem da via biliar. Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, e a gravidade deve ser avaliada de acordo com os critérios de classificação de gravidade para colangite e o status geral do paciente deve ser avaliado
        
        DRENAGEM ENDOSCÓPICA (CPRE) Por ser um método de drenagem minimamente invasivo, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com drenagem biliar transpapilar é o tratamento de escolha, PADRÃO-OURO, para a colangite aguda.
        
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        Criterios de Tokyo 2018
- - - - A coledocolitíase pode ser classificada em primária, quando o cálculo se forma no próprio colédoco, ou secundária, quando o cálculo se formou na vesícula biliar e migrou para o ducto colédoco.
    - - No exame físico, os pacientes com coledocolitíase geralmente apresentam sensibilidade à palpação do quadrante superior direito ou epigástrica e também podem apresentar icterícia.
        
        Nos exames laboratoriais, podemos observar uma bilirrubina sérica aumentada (maior que 3,0 mg/dL) e aminotransferases e fosfatase alcalina, em geral, estão elevadas nos pacientes com obstrução biliar, mas não são sensíveis nem específicas para a presença de cálculos do colédoco. Dessas, a bilirrubina sérica tem o valor preditivo positivo mais alto (28-50%) para a presença de coledocolitíase.
        
        Diagnóstico da Coledocolitíase
        Os pacientes com suspeita de coledocolitíase são diagnosticados com uma combinação de exames laboratoriais (citados acima) e estudos de imagem. O primeiro estudo de imagem obtido normalmente é uma ultrassonografia abdominal e testes adicionais podem incluir a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o padrão ouro, mas é reservada para procedimentos terapêuticos devido ao risco de pancreatite pós-CPRE.
        
        O objetivo da avaliação diagnóstica é confirmar ou excluir a presença de cálculos do ducto colédoco usando a modalidade de imagem menos invasiva, mais precisa e mais econômica. A abordagem específica é determinada pelo nível de suspeita clínica, disponibilidade de modalidades de imagem e fatores do paciente (por exemplo, contraindicações para um teste específico).
        
        A ultrassonografia pode documentar cálculos na vesícula biliar e estimar o diâmetro do colédoco. Um ducto biliar dilatado (>8 mm de diâmetro) à ultrassonografia do paciente com cálculos biliares, icterícia e dor biliar é altamente sugestivo de coledocolitíase. A CPRM, por sua vez, fornece excelente detalhe anatômico, com alta sensibilidade e especificidade para coledocolitíase.
      - Tratamento da Coledocolitíase
      - A coledocolitíase deve sempre ser tratada, mesmo se assintomática, devido ao risco de complicações graves, como a colangite e a pancreatite aguda.
      - Em pacientes que já possuem essas complicações, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada pré-operatória (CPRE) com remoção de cálculo é indicada.
        
        Para todos os outros pacientes com alto risco de coledocolitíase, as opções incluem CPRE com remoção do cálculo seguida por colecistectomia eletiva ou colecistectomia com exploração intraoperatória do ducto colédoco. Para a maioria dos pacientes, a escolha do tratamento depende da experiência disponível e da preferência do paciente
        
        Pacientes de risco intermediário requerem avaliação adicional com CPRM, por exemplo, para descartar coledocolitíase porque o risco de um cálculo de colédoco não é alto o suficiente para justificar uma CPRE direta, dados os riscos associados ao procedimento.
        
        Como alternativa, esses pacientes também podem prosseguir diretamente para a colecistectomia laparoscópica com colangiografia intra-operatória.
        Os cálculos identificados no colangiograma intraoperatório podem ser removidos por exploração laparoscópica do ducto colédoco ou por CPRE intra-operatória ou pós-operatória.