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Tema 14 - Nefropatías asociadas a gammapatías monoclonales y amiloidosis,…
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Mieloma múltiple
Tratamiento
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TTo de los ttnos hidroelectrolíticos
(HiperCa, deshidratación y Sme de fanconi/Acidosis tubular proximal)
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Definición
Proliferación neoplásica de células plasmáticas que producen
inmunoglobulinas monoclonales. Proliferan en la médula ósea
y producen extensa destrucción ósea con lesiones osteolíticas,
osteopenia y/o fracturas patológicas.
Se observa insuficiencia renal aguda/crónica en el 50% de los
pacientes con mieloma múltiple, y es la 2ª causa de muerte.
Requieren diálisis por IR aguda o crónica 1-3 % ( se ha
informado hasta en el 12%)
Clínica
- Anemia, dolor dolor óseo e insuficiencia renal, las más frecuentes
- Fatiga, hipercalcemia y pérdida de peso como menos frecuente
Diagnóstico
Requiere ≥10% de CP clonales en MO o una biopsia diagnóstica de
plasmocitoma (óseo o extramedular) y 1 o más de los siguientes criterios:
Evidencia de lesión del órgano que se puede atribuir a proliferación de células plasmáticas subyacente: Hipercalcemia, insuficiencia Renal, anemia, lesiones óseas
- Uno o más de los siguientes biomarcadores:
- Porcentaje de células clonales en médula ósea ≥ 60%
- Ratio de cadenas ligeras libres séricas alteradas/no alteradas ≥ 100
- Más de una lesión focal ≥5 mm en RM
Amiloidosis
Amiloidosis primaria
Definición
Forma más frecuente de amiloidosis sistémica, dónde 25 % K vs 75% λ.
Se asocia a mieloma múltiple en el 15%, y en el 70% a gammapatía monoclonal significado incierto
La supervivencia estimada de una amiloidosis AL a los 4 años es 50%. Si se desarrolla ERC avanzada, la supervivencia media se reduce a solo 2 años
Patogenia
Distintos procesos (alteraciones de plasmáticas, procesos inflamatorios,mutaciones en el hígado) aumentan las concentraciones de las proteínas precursoras de los amiloides. Ello acaba provocando la amiloidogénesis haciendo que el amiloide se acumule en distintos lugares provocando daños a diferentes niveles del organismo
Clínica
Más de un 90% de las gammapatías monoclonales generadoras de amiloide son asintomáticasMás frecuentemente:
- Manifestaciones cardíacas:
- Insuficiencia cardiaca congestiva ó arritmias precedidas de: ECG de bajo voltaje y engrosamiento del tabique interventricular, valvular, moteado granular observados en un ecocardiograma
- Manifestaciones renales:
- Síndrome nefrótico, sedimento urinario activo (microhematuria, leucocituria, cilindros), asociado ó no a insuficiencia renal.
- Si afectación vascular o tubular: IRC sin proteinuria o Diabetes insípida nefrogénica
Menos frecuentemente:
- Afectación de tejidos blandos:
- Púrpura cutánea, equimosis periorbitaria
- Sme del túnel carpiano, neuropatía periférica
- Macroglosia
- Afectación hepática
- Afectación gastrointestinal provocando astenia y pérdida de peso por Sme de malabsorción
Diagnóstico
Presencia de un síndrome sistémico relacionado con amiloide (p. Ej., Afectación renal, hepática, cardíaca, del tracto gastrointestinal o de nervios periféricos)
Tinción de amiloide positiva con rojo Congo en cualquier tejido (p. Ej., Aspirado de grasa, médula ósea o biopsia de órgano)
Evidencia de que el amiloide está relacionado con las cadenas ligeras establecidas mediante el examen directo del amiloide mediante análisis proteómico basado en espectrometría de masas o inmunoelectronmicroscopía
Evidencia de un trastorno proliferativo de células plasmáticas monoclonales (proteína monoclonal en suero u orina, relación anormal de cadenas ligeras libres o células plasmáticas clonales en la médula ósea)
Tratamiento
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Amiloidosis primaria
- Melfalan, bortezomib, dexametasona, lenalidomida, rituximab, trasplante progenitores hematopoyéticos
- Supervivencia a los 5 años 60%
- Mortalidad relacionada con tratamiento 10-15% (inmunosupresores)
Amiloidosis secundaria
- Tratamiento enfermedad inflamatoria asociada
- Enfermedades reumáticas: antagonistas TNF-α, etanercept, infliximab
- Eprodisato disminuye progresión renal
- FMF: colchicina
- ATTR: trasplante hepático
Tto sustituvo renal
Diálisis
El pronóstico no es bueno mejor supervivencia, la amiloidosis AA al encontrarse limitado por el depósito en otros órganos: corazón, vasos
Trasplante renal
Limitado a amiloidosis AA (por escasa supervivencia en la AL)
Similar supervivencia del injerto renal a la del grupo control
Menor supervivencia del receptor (por infección o cardiovascular)
Puede ocurrir depósito amiloide en el injerto renal (20-33%)
Amiloidosis secundaria
Provocado por (entre otras):
- Artritis reumatoide
- Lupus eritematoso sitémico
- Osteomielitis
- Fiebre mediterránea familiar
- Hipernefroma
- Enfermedad de Hodgkin
Clínica
Llega a estar sin manifestaciones clínicas 15-18 años desde su inicio. Edad media 65 años y predomina en mujeres.
- Primer signo de la enfermedad suele ser renal (90%):
- Proteinuria que evoluciona a síndrome nefrótico (2-10 años) (> 15 gr/día) con sedimento urinario activo, y posteriormente evolución a insuficiencia renal crónica
- Si afectación vascular o tubular: IRC sin proteinuria o Diabetes insípida nefrogénica
- Manifestaciones digestivas:
- Nauseas, vómitos, diarrea crónica, síndrome malabsorción
- Hepatomegalia
- Manifestaciones endocrinas:
- Bocio e hipotiroidismo
- Insuficiencia suprarrenal
- Cardiopatía muy infrecuente (<10%)
Diagnóstico
- Microscopía óptica (depósito amiloideo observado con rojo congo):
Glomérulos: depósitos difusos de material amorfo hialino en mesangio y capilares glomerulares PAS (-)
Vasos: depósitos amiloideos en pequeñas arterias y arteriolas
Túbulos: depósitos en membranas basales
- Inmunofluorescencia:
Negativa para inmunoglobulinas y complemento en Amiloidosis AA
Positiva para cadenas ligeras kappa y lambda en Amiloidosis AL
- Microscopía electrónica:
Demostración de fibras amiloideas al azar
Clasificicación
- Amiloidosis primaria (AL)
- Amiloidosis secundaria (AA)
- Amiloidosis asociada a Beta2 microglobulina
- Amiloidosis transtitretina
- A. Asociada a cadenas alfa de fibrinógeno
Definición
Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por el depósito
extracelular de proteínas fibrilares con las siguientes características:
- Producen birrefringencia verde-manzana con luz poralizada, que se acentúa si se tiñe con rojo congo
- ME: fibrillas rectilíneas no ramificadas 8-10 nm, dispuestas de forma desordenada
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