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Analyse des causes maternité d'Arles, Pourquoi ? Non respect…
Analyse des causes maternité d'Arles
Contexte
Incendie, maternité, période de travaux importants, 1 blessé grave, 1 décès
Causes
Techniques
Contexte bâtiment provisoire
Dispositifs non conformes
Ex : évacuation fumées
Problématiques de résistance et de réaction au feu
Distribution intérieure compliquée
Humaines
Absence de vérification à la demandu chef de poste sécu au déclenchement de l'alarme
Absence de réaction à la fermeture des portes CF
Incapacité d'interpréter un voyant
Recensement des occupants non mené
Organisationnelles
4 SSIAP simultanément au self
Pourquoi ? Routine, planification des pauses non respectée
Asbence de données de recensement de patientes présentes
Pourquoi ? Non respect réglementation
Pourquoi ? Absence de formation + Surcharge de travail + Inconscience
Pourquoi ? Planification des pauses non respectée - Routine