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NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, Universidad de Guadalajara …

- - - - Puede ser resguardado en formatos físicos o electrónicos, siempre que se garantice su integridad y seguridad
- - - - Datos de identificación
      - Motivo de consulta
      - Principio y evolución del padecimiento actual
      - Antecedentes (heredofamiliares, no patológico, patológicos, entre otros dependiendo la edad y sexo -> gestacionales, gineco-obstétricos)
      - Interrogatorio por aparatos y sistemas
      - Exploración física
      - Posible diagnóstico, pronóstico y tratamiento
  - - - Signos vitales
      - Cambios relevantes
      - Diagnóstico o problemas clínicos
      - Indicaciones de tratamiento
      - Evolución y pronóstico
    - - Criterios diagnósticos
      - Plan de estudios
      - Sugerencias diagnósticas y tratamiento
    - - Establecimiento que envía y que recibe
      - Motivo de envio que respalde su traslado
  - - - Registro de la condición del paciente en el momento de su ingreso a urgencias
    - - Evaluación del estado del paciente durante su estancia en urgencias, incluye: signos vitales, evolución, pronóstico, tratamiento, cambios relevantes
    - - Indica si el paciente necesita ser enviado a un hospital más especializado
  - - - Motivos por el cual se ingresa
    - - Recopilación detallada de ficha clínica, antecedentes y estado actual del paciente
    - - Seguimiento del estado del paciente
    - - Registro final del estado del paciente a su egreso, así como indicaciones en caso de requerir algún tratamiento y/o consulta de seguimiento y/o de control
    - - Es el resumen quirúrgico, el cual debe realizar el cirujano e incluye: la fecha, el diagnóstico pre y postoperatorio, el nombre completo de todos los que participaron en la cirugía así como su papel en la misma, el plan de manejo que se llevo, si fue una operación planeada o de urgencia, el reporte del conteo de material, los estudios, incidentes y accidentes que hubo durante la cirugía, la cuantificación de sangrado, los hallazgios y la descripción de la técnica quirúrgica
  - - - Registra los signos vitales cada cierto tiempo, administración de medicamentos y procedimientos realizados por el personal de enfermería (lavados nasales, etc)
    - - Estudios de imagen
      - Estudios de laboratorio
      - Otros procedimientos
  - - - Documentos firmados por el paciente o su representante legal para autorizar el procedimiento médico, en el cual se le deben de colocar desde los riesgos mínimos hasta la muerte misma
    - - Se firma cuando un paciente decide salir del hospital en contra de la recomendación médica
    - - Documento legal obligatorio en casos donde implique violencia ya sea por parte externa al hospital y por ello llego al hospital o por parte del personal de salud
    - - Deberá elaborarla ya sea el médico tratante o alguien capacitado para ello siguiendo lo que marca la OMS respecto al llenado del certificado de defunción