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HISTORIA CLÍNICA - Coggle Diagram

- - - - Según el primer apellido
    - - Según el orden asistencial
    - - Codigo: Año-mes-día
    - - Se usan doble dígitos que se agrupan de 2 en 2 o de 3 en 3, los primeros indican el orden en el dossier y los últimos indican el lugar dentro del almacén
  - - - Software CLÍNICA
  - - - En pequeñas consultas y clínicas es el TCAE el encargado.
  - - - Historias sin movimientos en mucho tiempo
    - - Historias con movimientos recientes
- - - - Documento por el cual el médico solicita opinión de otro especialista del mismo hospital
    - - Datos administrativos y clínicos para elaborar el conjunto mínimo de datos (CMBD) al alta del paciente ,para fines estadísticos
    - - Primer contacto ,valoración de su estado por: interrogación al paciente y exploración física y un diagnostico preliminar orientativo.
        
        Puede formar parte del curso clínico o del informe de alta
    - - Es un registro temporal ,diario o más frecuente de los cambios clínicos. Es secuencial e incluye :Fecha, hora y profesional
    - - Documento donde se indican las prescripciones y las peticiones de pruebas
        
        El personal de enfermería es el que la ejecuta
        
        Datos: tipo de tratamiento o prueba ,fecha ,hora y firma del médico
    - - Documento en el que se expresa conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud
        
        VERBAL ,pero será recogido por ESCRITO
        
        Ante procedimientos invasivos que pongan en riesgo la salud de la persona
      - Datos:
        
        Del médico que informa, firma médico y paciente
      - Excepciones:
        
        Si existe riesgo para la salud pública ,existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica y el paciente no puede autorizar
        
        Hay la posibilidad de firmar un representante legal en menores o incapacitados para la toma de decisiones
      - COPIAS
        
        El documento tiene dos partes : Consentimiento y hoja de información
        
        Una copia para el paciente y otra para el centro médico
    - - Documento emitido por el médico al finalizar la actividad asistencial
      - Se emite cuando: se va al domicilio o se derivación entre servicios
        
        Informe alta de urgencias
        
        Exitus
        
        Alta voluntaria
      - Contenido dado por el RD 109372010: Datos del centro, de los profesionales, del paciente y del proceso asistencial
      - Datos que contiene
        
        Procedencia y diagnóstico
        
        A.P. Antecedentes personales
        
        Fecha ingreso,alta y motivo
        
        Motivo de ingreso
        
        Identificación del centro y servicio
        
        Evolución
        
        Recomendaciones y tratamiento
        
        Fecha y firma
    - - Recoge datos de pruebas diagnósticas realizadas
        
        Analíticas,imagen,anatomía patológica,pruebas funcionales...
        
        Electrocardiogramas aún se guardan en papel
    - - Prescripciones médicas, TAO, informe quirúrgico, informe anestesia ,informe necropsia
    - - Datos de identificación del paciente
        
        Edad
        
        Sexo
        
        Fecha de nacimiento
        
        Domicilio habitual
        
        Nombre y apellidos
        
        Teléfonos y contactos
        
        nº seguridad social
        
        CIP (Código de identificación personal)
        
        nº de historia clínica
      - Datos relativos de ingreso
        
        Servicio y facultativo responsable
        
        Vía de acceso
        
        Habitación y cama asignada
        
        Día y hora de ingreso
        
        Procedencia del paciente
  - - - Ta, Pa, FC, FR, Balances...
    - - Administración de la medicación( Dosis,horas,vías)
    - - Diagnostico de enfermería( necesidades detectadas) plan de cuidados, cuidados administrativos e incidencias, fecha ,hora y firma de los profesionales
    - - Recoge las actuaciones de enfermería durante la hospitalización e incluye las recomendaciones para el autocuidado
        
        Datos
        
        Centro
        
        Servicio
        
        Servicio de salud
        
        Proceso asistencial
        
        Paciente
        
        Software: GACELA
    - - Datos del paciente al ingreso
        
        Medicación, hábitos alimenticios, de eliminación y sueño, agudeza visual y auditiva, comunicación , independencia
- - - - Realizado por enfermería ,recoge datos: Ta, PA, FC, FR...
    - - Datos del embarazo y datos personales del niño y entorno, gráficas, analíticas, vacunas...
    - - Petición de opinión a un especialista ,con fecha, motivo, diagnóstico ,tratamiento y recomendaciones.
    - - Hoja de medicación, imágenes,...
  - - - Situación global en diferentes áreas y problemas activos como inactivos( Resueltos)
    - - Uso de notas: SOIP
        
        O: Objetivo,datos medibles objetivos
        
        I: Impresión, posible identificación del problema
        
        S : Subjetivo, manifestación de síntomas subjetivos.
        
        P: Plan, actuaciones a tomar
    - - Exploración inicial por aparatos, incluida al inicio de la HCCAP o bien el el informe de urgencias