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29歲，性別男，未婚，生育發展史順遂，排行家中老大，高中畢業，溝通語言為國語、台語，工作為外送，無菸、酒、檳榔史，平時與父母、弟弟同住，主要照顧這為…
29歲，性別男，未婚，生育發展史順遂，排行家中老大，高中畢業，溝通語言為國語、台語，工作為外送，無菸、酒、檳榔史，平時與父母、弟弟同住，主要照顧這為母親，平時探視者為母親和弟弟，住院期間經濟來源仰仗家裡支持。此次入住時間為114年2月8日，照護時間為114年2月10日至114年2月27日。
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入院經過
近日因為案父情緒起伏大，便與家人出現口角衝突，病人即四處到廟裡拜拜表示被爸爸嚇到，因病人家屬於台中大和康復之家有親戚在那邊上班，今日家屬即帶病人要參觀，但到大和機構後即拿出刀子叫工作人員不要靠近，家屬照護困難故求至本院急診，經評估下收治入院。
診斷
雙向情緒障礙，目前輕躁症發作
運用
五大精神層面護理評估
進行評估
一、生理層面
個案意識清楚，外觀衣著合宜，多於房間內活動，步態緩慢，偶爾會參與團體活動，治療活動需提醒。身高168公分，體重63公斤，BMI為22.3 kg/m²，屬於正常範圍。三餐正常進食，每餐可進食約1/2份量，偶爾食用點心，每日液體攝取量約2000～2500毫升。睡眠狀態良好，每日睡眠約6～8小時，無中斷，並有午休15～30分鐘。每日排便一次，無便秘情形，目前服藥後無不適症狀。
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三、智能層面
與人互動時言談可切題，但思考過程偶有跳躍的情形。2月19日詢問個案平時喜歡哪些運動，個案表示：「平時喜歡登山和跳繩，我可以推薦你看一本書」，言談內容雖切題，但出現明顯跳躍。透過JOMAC認知功能評估，個案判斷力正常，表示若生病會去看醫生。定向感方面，個案能正確陳述自身姓名，表示「我是林○呈」，亦能清楚說出目前所在的地點為台中醫院，知道今日日期為2月19日、已住院十幾天，目前時間為早上。記憶力測試顯示立即記憶力正常，可準確複誦「飛機、火車、鉛筆」三個物品，近期記憶亦佳，能回憶早上所吃的包子與饅頭；遠期記憶正常，可清楚描述自身國小、國中就讀學校。抽象思考能力部分，當詢問蘋果與橘子的不同時，個案回答：「一個有維他命C，一個無維他命C」，具一定抽象思考能力。數字計算能力測驗中，個案能正確完成100減7的連續五次計算，基本常識亦正常，能正確回答現任總統賴○德與上任總統蔡○文。此外，個案提及此次入院原已簽署不住院同意書，但不清楚為何仍進行住院治療，顯示對自身疾病或住院治療必要性認知不足。
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四、社會層面
個案平時多獨處於房間內，對人互動態度被動但友善，偶爾會主動參與病房內舉辦的團體治療活動，多需經由護理人員主動提醒與鼓勵後才願意參加。個案在人際互動中表現內向、安靜，但禮貌得體，對其他病友或護理人員的主動關懷能給予適當回應，未見人際衝突情形。建議持續鼓勵個案增加社交互動頻率，以改善其社會參與及適應能力。
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五、靈性層面
個案在人生觀方面表達物慾逐漸降低，並主動提及對於敗金主義和馬克思主義思想有興趣或認同；宗教信仰方面，個案表示主要信仰為道教，偶爾會前往清真寺，對不同宗教抱持開放態度。談話間，個案曾表達內心期望能過著如同度假般輕鬆愜意的生活，並對未來生活環境有特殊想像，提及希望能體驗類似太空艙般的居住空間，藉以獲得安全感或舒適感。建議後續護理過程中持續給予個案心靈支持與傾聽，協助個案探索其靈性需求，促進心理與靈性層面的穩定。
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給予
醫療處置
分為
藥物物治療
alepan，0.5#Tab/TID/口服
zapine100mg/tab，0.5#Tab/QD/口服
depakine500mg/tab，1#Tab/HS/口服
rivotril 500mg/tab，1#Tab/HS/口服
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確立問題
個人因應能力失調
建立護理計畫
主客觀資料:
主觀資料:
1.2/19「我比較稀歡自己讀書和從事其他運動」
2.2/20「去機構其實我可以接受，看家人如何安排」
3.2/24「大和機構有來評估，機構沒有想像的好；個人的狀態和環境都不是特別好，如果可以還是希望可以回家或去工作」
客觀資料:
言談可切題，對人互動態度被動，無特殊情緒起伏，態度友善。
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護理措施:1-1每日安排固定護理人員主動與個案進行互動，主動表達關心與支持，以建立信任感。1-2與個案討論並鼓勵其分享內心想法與感受，適時給予正向回饋與支持。1-3鼓勵個案嘗試主動與其他病友交流，護理人員可於旁協助或引導，以增進人際技巧。2-1先了解個案的興趣與喜好（如爬山、模型、伏地挺身、跳繩等），提供符合其興趣的團體治療活動資訊，提升參與動機。2-2每日提醒並鼓勵個案主動參與團體活動，初期可陪伴個案參與以降低其焦慮感。2-3當個案參加活動時，立即給予口頭讚美及正面回饋，以增強其成就感與參與動機。3-1每日與個案進行至少一次個別談話，引導其表達內心具體的情緒感受（如焦慮、憂鬱、孤獨），並協助具體描述情緒的原因。3-2提供問題解決技巧的衛教，鼓勵個案思考如何因應目前困擾的狀態，護理人員可從旁協助討論具體可行的改善方法。3-3透過團體討論或個別互動，引導個案具體說出至少三種改善目前情況的方法，例如主動參與活動、尋求支持系統、或執行放鬆技巧。
護理評值1.2/12個案能與固定護理人員建立良好互動，每日可主動或回應式交談一次以上。2.2/13個案能主動嘗試與其他病友溝通，並至少有一名病友表示與個案互動狀況良好。3.2/18個案能主動參與病房舉辦的一項團體治療活動，且參與過程中無明顯抗拒或被動行為。4.2/19個案參與活動後能表達對活動的看法或感受。5.2/24個案能清楚表達出內心具體的感受或困擾原因（如孤單、焦慮、不安）。6.2/25個案能自主提出至少三項具體改善現況的方法（如主動參加活動、與家人或朋友聯絡、運動放鬆等），並表示願意嘗試實踐其中至少一項。
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