Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 50 ปี Dx: Pneumonia - Coggle Diagram
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 50 ปี
Dx: Pneumonia
พยาธิสภาพ
Pneumonia
แบ่งออกเป็น 3ระยะคือ
ระยะบวมคั่ง(stage of congestion or edema)
เมื่อเชื้อโรคเข้าสู่ปอดจะแบ่งตัวอย่างรวดเร็วร่างกายจะมีปฏิกิริยาตอบสนอง มีเลือดมาคั่งในบริเวณที่มีการอักเสบหลอดเลือดขยายตัวมีเม็ดเลือดแดงไฟบริน และเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโตรฟิ ลออกมากินแบคทีเรีย ระยะนี้กินเวลา 24-46 ชั่วโมง หลังจากเชื้อเข้าสู่ปอด
ระยะเนื้อปอดแข็ง (stage of consolidation)
ระยะแรกจะพบว่ามีเม็ดเลือดแดงและไฟบรินอยู่ในถุงลมเป็นส่วนใหญ่ หลอดเลือดฝอยท่อผนังถุงลมปอดขยายตัวมากขึ้น ทำให้เนื้อปอดเป็นสีแดง จัดคล้ายตับสด (red hepatization) ในเวลาต่อมาจะมีจำนวนเม็ดเลือดขาวเข้ามาแทนที่เม็ดเลือดแดงในถุงลมมากขึ้น เพื่อกินเชื้อโรคระยะนี้ถ้าตัดเนื้อปอดมาดูจะเป็นสีเทาปนดำ (grey hepatization )เนื่องจากมีหนอง (exudate) ไฟบรินและเม็ดเลือดขาว หลอดเลือดฝอยที่ผนังถุงลมปอดก็จะหดตัวเล็กลงระยะนี้กินเวลา 3-5วัน
ระยะปอดฟื้นตัว(stage of resolution)
เมื่อร่างกายสามารถต้านทานโรคไว้ได้เ้ม็ดเลือดขาว
สามารถทำลายแบคทีเรียที่อยู่ในถุงลมปอดได้หมดจะมีเอนไซม์ออกมาละลายไฟบรินเม็ดเลือดขาวและหนองจะถูกขับออกมาเป็นเสมหะ เนื้อปอดมักกลับคืนสู่สภาพปกติได้การอักเสบที่เยื่อหุ้มปอดจะหายไปหรือมีพังพืดขึ้นแทน ระยะฟื้นตัวในเด็กและคนหนุ่มสาวเร็วมาก แต่ในคนสูงอายุจะช้าระยะฟื้นตัวในเด็กประมาณ 5 วัน ผู้ใหญ่ 2 สัปดาห์แต่ไม่ควรเกิน6 สัปดาห์ถ้าเกิน 6 สัปดาห์ ต้องนึกถึงการมีโรคอื่นเป็ นพื้นฐานอยเู่ดิม เช่น มะเร็งปอดหรือหลอดลม เป็นต้น
สาเหตุ
เชื้อแบคทีเรีย (Bacterial pneumonia)
ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนเซ :
สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส: มักพบในผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือผู้ป่วยในโรงพยาบาล
ไมโคพลาสมา นิวโมเนีย :
Legionella pneumophila: เชื้อแบคทีเรียที่พบในน้ำหรือละอองน้ำจากเครื่องปรับอากาศที่มีเชื้อ
Streptococcus pneumoniae: เป็นเชื้อแบคทีเรียที่พบได้บ่อยที่สุดในการติดเชื้อปอดบวม
เชื้อไวรัส (Viral pneumonia)
ไวรัสอินฟลูเอนซา (Influenza): ไวรัสที่สามารถทำให้เกิดปอดบวมในผู้ป่วยที่มีระบบภูมิคุ้มกันอ่อนแอ
ไวรัส RSV (Respiratory syncytial virus): เป็นสาเหตุหลักของโรคปอดบวมในทารกและเด็ก
ไวรัส COVID-19 (SARS-CoV-2): เชื้อไวรัสที่ก่อให้เกิดโรค COVID-19 และสามารถทำให้เกิดปอดบวมได้
ไวรัสเริม (Herpes Simplex Virus): อาจทำให้เกิดปอดบวมในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง
เชื้อรา (Fungal pneumonia)
Histoplasma: เชื้อราที่มักพบในดินหรือที่มีสารอุจจาระจากนก
เชื้อราแอสเปอร์จิลลัส: เชื้อราที่สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อในปอดในผู้ที่มีระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง
การสำลัก (Aspiration pneumonia)
เกิดจากการที่มีอาหารหรือของเหลวเข้าไปในหลอดลมและปอด ซึ่งอาจเกิดจากการสำลักเมื่อกินอาหารหรือเครื่องดื่มที่ผิดวิธี หรือจากโรคที่ทำให้การควบคุมการกลืนผิดปกติ เช่น โรคหลอดอาหาร หรืออาการเสื่อมสมรรถภาพทางระบบประสาท
สาเหตุอื่นๆ
ปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์: เช่น การใช้เครื่องช่วยหายใจ (ventilator) การพักในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน หรือการที่ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เช่น ในผู้ป่วย HIV หรือผู้ที่ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน)
การสูบบุหรี่และมลพิษทางอากาศ: สามารถเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคปอดบวม
สาเหตุของผู้ป่วย
สำหรับภาวะปอดอักเสบ (Pneumonia)
แบคทีเรีย Pseudomonas aeruginosa เป็นเชื้อที่สามารถก่อให้เกิดปอดอักเสบได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรค SLE เนื่องจากภูมิคุ้มกันอ่อนแอ
อาการและอาการแสดง
Symptoms
ไข้ (Fever): ผู้ป่วยมักรู้สึกมีอุณหภูมิสูง ซึ่งอาจมีอาการหนาวสั่นร่วมด้วย
อ่อนเพลีย (Fatigue): รู้สึกเหนื่อยง่าย ขาดพลังงาน
เจ็บหน้าอก (Chest pain): อาจรู้สึกเจ็บหรือปวดที่หน้าอก โดยเฉพาะเมื่อไอ หรือหายใจลึก
คลื่นไส้และอาเจียน (Nausea and vomiting):
สับสน (Confusion): โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ อาจมีอาการสับสน หรือความจำเสื่อมจากการขาดออกซิเจนในเลือด
ปวดกล้ามเนื้อและข้อต่อ (Muscle and joint pain): อาการปวดกล้ามเนื้ออาจเกิดร่วมกับไข้
Signs
ไอ (Cough): ไอที่มีเสมหะหรือเลือดปน ซึ่งสามารถตรวจพบได้จากการถามหรือฟังจากผู้ป่วย
การหายใจเร็วหรือหายใจลำบาก (Rapid breathing or Shortness of breath): ผู้ป่วยอาจหายใจเร็ว หรือหายใจลำบาก ซึ่งสามารถสังเกตได้จากการตรวจการหายใจ
เสียงหายใจดัง (Wheezing): เสียงหายใจดังเกิดจากการตีบแคบของทางเดินหายใจ ซึ่งสามารถได้ยินจากการฟังหายใจ
การหายใจเสียงดังหรือผิดปกติ (Abnormal breath sounds): ในบางกรณีอาจพบการหายใจที่มีเสียงผิดปกติ เช่น เสียงกรอบ (crackles) หรือเสียงหายใจดัง
การขาดออกซิเจน (Hypoxemia): ตรวจพบจากการวัดระดับออกซิเจนในเลือด (SpO2) ซึ่งมักจะต่ำลงในผู้ป่วยที่มีโรคปอดบวม
เหงื่อออกมาก (Excessive sweating):
สีผิวผิดปกติ (Cyanosis): ผิวหนังและริมฝีปากอาจมีสีเขียวหรือสีฟ้า ซึ่งเป็นสัญญาณของการขาดออกซิเจนในเลือด
การตรวจทางห้องปฎิบัติการเพื่อการวินิจฉัย
การตรวจเลือด (Blood tests)
CBC (Complete Blood Count)
WBC count 14430 High
Neutrophil 98 High
การทำงานของไต
BUN 102.0 High
Creatinine 1.69 High
eGFR 35
Glucose 590 mg/dL
การรักษาที่ได้รับ
Record V/S,I/O
Lasix 250 mg. IV in 6 hr.
ข้อบ่งใช้
• บวมน้ำจากโรคหัวใจล้มเหลว, โรคไต, โรคตับ
• ความดันโลหิตสูง
ผลข้างเคียง
• Hypokalemia (โพแทสเซียมต่ำ)
• Dehydration (ขาดน้ำ)
• ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension)
Meropenem 1 g. IV q 8 hr.
ข้อบ่งใช้
• การติดเชื้อรุนแรง (Sepsis, Pneumonia, Meningitis)
• การติดเชื้อในช่องท้อง (Intra-abdominal infection)
ผลข้างเคียง
• ท้องเสีย (Diarrhea)
• ผื่นแพ้ (Rash)
Manidipine 20 g 1/2 tab * 1 po. pc
ข้อบ่งใช้
• ความดันโลหิตสูง (Hypertension)
ผลข้างเคียง
• หน้าแดงร้อน (Flushing)
• บวมที่ข้อเท้า (Peripheral edema)
• เวียนศีรษะ (Dizziness)
Lasix 500 mg.
1× 2 tab po. pc.
ข้อบ่งใช้
• บวมน้ำจากโรคหัวใจล้มเหลว, โรคไต, โรคตับ
• ความดันโลหิตสูง
ผลข้างเคียง
• Hypokalemia (โพแทสเซียมต่ำ)
• Dehydration (ขาดน้ำ)
• ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension)
Ferrous fumarate 200 mg.
1×3 tab po. pc.
ข้อบ่งใช้
• โรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron deficiency anemia)
ผลข้างเคียง
• ท้องผูก (Constipation)
• ปวดท้อง (Abdominal pain)
Folic acid 5 mg. 1×1 po. pc.
ข้อบ่งใช้
• ป้องกันและรักษาโรคโลหิตจางจากการขาดโฟเลต (Megaloblastic anemia)
ผลข้างเคียง
• ไม่ค่อยพบผลข้างเคียงที่รุนแรง
้องอืด (Bloating)
Bestatin 40 mg. 1×1 po. hs.
ข้อบ่งใช้
• รักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวบางชนิด (Leukemia)
ผลข้างเคียง
• เบื่ออาหาร (Loss of appetite)
• คลื่นไส้ (Nausea)
• ผื่นแพ้ (Skin rash)
• มีไข้ (Fever)
Manidipine 20 mg. 1×1 po. pc
ข้อบ่งใช้
• การติดเชื้อรุนแรง (Sepsis, Pneumonia, Meningitis)
• การติดเชื้อในช่องท้อง (Intra-abdominal infection)
ผลข้างเคียง
• หน้าแดงร้อน (Flushing)
• บวมที่ข้อเท้า (Peripheral edema)
• เวียนศีรษะ (Dizziness)
Insulin N 10ml. 4 unit bd. sc. hs.
ข้อบ่งใช้
• ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
ผลข้างเคียง
• น้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) – หน้ามืด ใจสั่น มือสั่น
• ปฏิกิริยาแพ้บริเวณฉีด (Injection site reactions)
อาการและอาการแสดงในปัจจุบัน
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง
รับไว้ในโรงพยาบาล 29/01/2568
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี E4V5M6 สื่อสารเเละตอบคำถามได้ สีหน้าสดใส สามารถช่วยเหลือตนเองได้เล็กน้อย
On cannular 3 lit/min.
On F/C
Vital sign : T = 36.7 c, PR = 74 bpm, RR = 20 bpm, BP = 127/71 mmHg, O2 sat = 97 %
ข้อมูลส่วนบุคคล
เพศหญิง อายุ 50 ปี
สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 29/01/2568
การวินิจฉัยโรคแรกรับ
Pneumonia
คือการติดเชื้อในปอดที่ทำให้เกิดการอักเสบในเนื้อเยื่อปอด โดยทั่วไปแล้ว ปอดจะประกอบด้วยถุงลม (alveoli) ซึ่งมีหน้าที่ในการแลกเปลี่ยนออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ เมื่อเกิดการติดเชื้อหรือการอักเสบในปอด ถุงลมจะถูกน้ำหรือของเหลวเติมเต็ม ทำให้ไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้อย่างมีประสิทธิภาพ ส่งผลให้เกิดการขาดออกซิเจนในร่างกายและอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้
การวินิจฉัยโรคปัจจุบัน
Pneumonia
การผ่าตัดไส้ติ่ง ประมาณ 3-4 ปีที่แล้ว
การผ่าตัดคลอด ประมาณ 21 ปีที่แล้ว
ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับสุขภาพของผู้รับบริการ
อาการสำคัญ
ซึมลงพูดเป็นคำๆ,อือ ออ 1 hr.ก่อนมา
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
3 วันก่อนมาโรงพยาบาลยังซึม เหนื่อย ขา 2 ข้างบวม อ่อนแรง มีไข้ ตัวร้อน
1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลมีซึมลง พูดเป็นๆฃคำๆ เหนื่อย ขา 2 ข้างบวม อ่อนแรง
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
โรคประจำตัว
DM = Diabetes Mellitus คือ โรคเบาหวาน
HT = Hypertension คือ ความดันโลหิตสูง
DLP = Dyslipidemia คือ ภาวะไขมันในเลือดสูง
SLE =Systemic Lupus Erythematosus
คือ โรคแพ้ภูมิตัวเอง
พยาธิสภาพ
ที่มีการอักเสบเรื้อรังและสามารถมีผลกระทบต่ออวัยวะหลายระบบในร่างกาย พยาธิสภาพของโรคเกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันที่สร้างแอนติบอดีผิดปกติ (autoantibodies) และทำให้เกิดการทำลายเซลล์และเนื้อเยื่อของร่างกาย
การตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ
กลไกการอักเสบและการทำลายเนื้อเยื่อ
พยาธิสภาพในอวัยวะสำคัญ
ไต (Lupus Nephritis)
ㆍทำให้เกิด โปรตีนรั่วในปัสสาวะ (proteinuria) และอาจนำไปสู่ไตวาย
ผิวหนัง
ㆍมีผื่นลักษณะ butterfly rash ที่ใบหน้า
ข้อ (Arthritis)
ㆍมีข้ออักเสบคล้ายรูมาตอยด์ แต่ไม่ทำลายข้อถาวร
ㆍ พบการอักเสบที่เยือบข้อ (synovitis)
หัวใจและหลอดเลือด
ㆍพบ Libman-Sacks endocarditis ซึ่งเป็นการอักเสบของลิ้นหัวใจ
ㆍ หลอดเลือดอักเสบ (vasculitis) ทำให้เกิดโรคหัวใจขาดเลือด
5.ระบบประสาท
(Neuropsychiatric SLE, NPSLE)
ㆍเกิดภาวะ cerebral vasculitis ท่าให้มี stroke, seizure, psychosis
ประวัติในอดีต
ประวัติการแพ้ยา : ปฏิเสธ
ประวัติการแพ้อาหาร : ปฏิเสธ
ประวัติการดื่มสุรา/สูบบุหรี่ : ปฏิเสธ
การผ่าตัดไส้ติ่ง ประมาณ 3-4 ปีที่แล้ว
การผ่าตัดคลอด ประมาณ 21 ปีที่แล้ว
ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว
ผู้ป่วยอายุ 50 ปีเพศหญิงมีโรคประจำตัวเป็น โรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง โรคแพ้ภูมิตัวเอง พ่อกับแม่ของผู้ป่วยมีโรคเบาหวาน ลูก 2 คน เป็นลูกสาวทั้งคู่ ลูกทั้ง 2 คนสุขภาพแข็งแรง
การวางแผนการพยาบาล
( nursing care plan )
ปัญหามีภาวะ hyperglycemia
เนื่องจากมีการติดเชื้อในร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
S = - ผู้ป่วยบอกว่าตัวเองเป็นเบาหวาน
O = - มีการตรวจ DTX. 15.00 น. ได้ 261 mg% ได้ RI 6 unit
- LAB = Glucose 590 mg/dL
วัตถุประสงค์
-เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม
-เพื่อทราบระดับน้ำตาลในเลือดสำหรับผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน
เกณฑ์การประเมินผล
-DTX ต่ำกว่า 180 mg%
-Glucose 70-100 mg/dL
การรักษา
ให้ยาฉีด Insulin RI ตามแผนการรักษา
กิจกรรมการพยาบาล
1.แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารให้ครบ 3 มื้อกินให้ตรงเวลาและกินอาหารให้ครบ 5 หมู่หลีกเลี่ยงการกินของหวาน มัน ทอด เค็ม
2.บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
3.ให้ผู้ป่วยได้รับ Insulin ตามแผนการรักษา
Keep DTX.
201 - 250 RI 4 unit sc.
251 - 300 RI 6 unit sc.
301 - 350 RI 8 unit sc.
4.สังเกตุอาการที่เกี่ยวกับภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่นอ่อนเพลีย
5.ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อประเมินภาวะ hyperglycemia อย่างสม่ำเสมอ
ประเมินผลทางการพยาบาล
-DTX. = 231 mg% ได้ RI 4 unit
-Glucose 513 mg/dL
ปัญหามีภาวะบวมเนื่องจากมีน้ำในร่างกายเกิน
ข้อมูลสนับสนุน
S = -
O = เท้าของผู้ป่วยบวม pitting edema g.3
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย/ลดอาการบวมและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
เกณฑ์การประเมินผล
-สัญญาณชีพปกติ
T = 36.5 c - 37.4 c
P = 60 - 100 bpm.
RR = 16 - 20 bpm.
BP = 90/60 - 140/90 mmHg.
O2 sat = 95 - 100 %
I/O = 1500 - 3500/2000 cc/day
-อาการบวมลดลงไม่มีภาวะpitting edema
การรักษา
ให้ยาฉีด Lasix 250 mg. IV in 6 hr.
(ยาขับปัสสาวะ)
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
2.บันทึก I/O เพื่อประเมินความสมดุลของน้ำ
3.ประเมินอาการบวมบริเวณขา,เท้า
4.ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์และติดตามอาการแพ้
5.ประเมินอาการหลังให้ยาดูว่ามีอาการปวดบวมแดงบริเวณที่ฉีดไหม
ประเมินผลการพยาบาล
-T = 36.8 c
P = 80 bpm.
RR = 20 bpm.
BP = 120/80 mmHg.
O2 sat = 96 %
I/O = 300/500 cc/day
-pitting edema g.3
ปัญหาติดเชื้อ Escherichia coli. & Psedomonas aeruginosa ในร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
S = -
O = - ผลจาก LAB ที่เก็บ Urine from catheter ขึ้นเชื้อ Escherichia coli. & Psedomonas aeruginosa
-Bacteria 4+
WBC 14430 cell/uL
Neutrophil 98%
วัตถุประสงค์
-ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน/ลดการติดเชื้อ
เกณฑ์การประเมินผล
-อุณหภูมิร่างกายอยู่ที่ 36.5 c - 37.4 c
-ไม่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น Air embolism
-WBC 4000 - 10000 cell/uL
Neutrophil 40 - 60%
การรักษา
ให้ยาฉีด Meropenem 1 g. Inj. ให้ฉีดเข้าเส้น 1 vial a 8 hr.
กิจกรรมการพยาบาล
1.วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
2.ให้ยาปฏิชีวนะตามคำสั่งของแพทย์และติดตามอาการแพ้
3.ประเมินอาการหลังให้ยาดูว่ามีอาการปวด บวม แดงบริเวณที่ฉีดไหม
4.ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังให้การพยาบาล
5.ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างน้อยวันละ 8 - 10 ชั่วโมง
6.ส่งเสริมการเคลื่อนไหวร่างกายเพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น แผลกดทับ
ประเมินผลการพยาบาล
-อุณหภูมิร่างกาย อยู่ที่ 36.8 c
-ไม่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น Air embolism
WBC 8030 cell/uL
Neutrophil 86%