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DOCUMENTACION SANITARIA UD 4 - Coggle Diagram
DOCUMENTACION SANITARIA UD 4
Documento
soporte
medio
stma. de registro
mecanismo
información/datos
dato-información
TIPOS
Documentación SANITARIA
CLINICA (Ley 41/2002)
NO CLINICA
Documentación NO SANITARIA
Características de la Hª CLINICA
El archivo debe ser seguro
El contenido debe ser veraz
A nivel Galicia, en cada centro sanitario debe ser única
Los centros adoptarán las medidas técnicas organizativas adecuadas para archivar y protegerlas
Los datos serán confidenciales
Funciones de la Hª CLINICA
docente
clínica o asistencial
investigadora
gestión y calidad
médico-legal
Tipos de Hª CLINICA
Hª Clínica hospitalaria
(atención especializada)
Hª Clínica en Atención Primaria
Hª Clínica en Galicia
soporte papel
Hª clínica electrónica
Documentación No Clínica
(conjunto de documentos adtvos. para la gestión, organización y coordinación de los recursos sanitarios)
D. extracentros
(documentos de profesionales que no son del mismo centro)
tarjeta sanitaria (TS/TSE/TAA/ profesional del SERGAS)
recetas (electrónicas y en papel)
reclamaciones y sugerencias (Atención al paciente/CONTACTE)
justificantes
parte de I.T.
petición de transporte sanitario
parte de E.D.O.
D. intercentros
(documentos usados para la comunicación entre profesionales de distintos centros)
derivación (derivada a consulta especializada - volante)
D. intracentros
(documentos de profesionales del mismo centro)
petición de lencería y lavandería
petición a esterilización
petición al almacén
petición a farmacia (SILICON)
planilla de dietas (GACELA)
planilla de turnos
Historia Clínica Hospitalaria
(contenido médico)
Evolución o curso clínico
Anamnesis y exploración física
Interconsulta
Órdenes médicas
Ficha clínico estadística
Orden de ingreso
Consentimiento informado
(conformidad libre, voluntaria y consciente. Generalmente Verbal y por escrito)
Informe de ALTA
(emitido por el médico, Ley 41/2002)
Exploraciones complementarias
Contenido enfermería (documentación enfermería)
Historia Clínica en Atención Primaria
Documentos clínicos de uso sistemático
lista de condicionantes y problemas
exploración y evaluación física
evolución o seguimiento
Documentos clínicos de uso ocasional
monitorización de datos
hoja pediátrica y de crecimiento
interconsulta
datos obstétricos
Archivo de las Historias Clínicas
Métodos de almacenado
fecha de nacimiento
alfabético
numérico
dígito-terminal
tipo de archivo
activo (movimientos recientes)
pasivo (sin movimientos en bastante tiempo)