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DOCUMENTACIÓN SANITARIA - Coggle Diagram

- - - - LEGISLACIÓN: Ley 41/2002 12 de noviembre. Autonomía del paciente.
        Ley 3/2001 28 de Mayo. Consentimiento e Historia clínica.
        Decreto 29/2009. 5 Febrero. Uso y acceso a historia electrónica.
        
        HISTORIA CLÍNICA: Documentos que contienen información de la situación y evocución clínica de un paciente.
        
        CARACTERÍSTICAS: 1. Confidencialidad (41/2002-art 7) . 2. Una historia por centro. Artículo 14. 1. 3. Seguridad del archivo. Artículo 14.2. 4. Contenido veraz. artículo 14.3. 5. Protección de las H. Clínicas. Artículo 14.4.
        
        FUNCIONES: Asistencial. Docente. Investigadora. Gestión. Calidad y Médico_Legal.
        
        TIPOS DE H.C.: Modelo Cronológico. orientado al paciente en atención Especializada.. Es la Historia Clínica Hospitalaria, Orientada a conseguir el diagnóstico y Tratamiento. Modelo Weed: En atención primaria. Orientado al problema. registra los problemas de salud permanentes y su evolución a lo largo de su vida.
        
        DIFERENCIAS:
        
        H.C. HOSPITAL: 1. El objetivo es la enfermedad . 2 Orientada al Diagnóstico y Tratamiento. 3. Recoge datos puntualmente. 4. Actividad enfocada a la curación. 5. Poca importancia del entorno social**, 6 Relación esporádica con el paciente.
        
        H.C. At. PRIMARIA 1 El objetivo son los problemas de salud. 2. orientada a la identificación y solución de los problemas de salud. 3. recoge datos a lo largo del tiempo. 4. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. 5. Entorno social muy importante. 6. Relación continua con el paciente.
        
        H.C. EN GALICIA
        
        Hasta 2009: Soporte PAPEL. Desde entonces
        HC Electrónica.
        
        Desde 2009: H:C: ELECTRÓNICA (IANUS) decreto 29/2009 de 5 de febrero.
        
        Proyecto HCEPRO (Historia Clínica Electrónica orientada al seguimiento integral del paciente en todo el continuo asistencial) Integrará HC Hospitalaria y de At. Primaria.
        
        H.C.HOSPITALARIA IANUS: Contenido médico; Ley 41/2002, artículo 15.2 Anamnesis y exploración física. Orden de ingreso. Órdenes médicas. Interconsultas. Consentimiento Informado. Informes de Pruebas. Curso Clínico.(con fecha, hora y profesional) Informes de Interconsulta. Informe de alta.
        
        INTERCONSULTA: Solicita opinión de otro especialista del hospital.
        ÓRDENES MÉDICAS: Para el personal de enfermería.
        CONSENTIMIENTO INFORMADO: Por escrito ante procedimientos invasivos con riesgo, Dos copias. Consta nombre y firma del médico y paciente. También representante si es necesario.
        INFORME DE ALTA: Emitido por el médico al finalizar el proceso, resumen de l historial clínico, asistencia prestada, diagnóstico y recomendaciones terapéuticas. Ley 41/2002. RD. 1093/2010
        
        INFORME DE ALTA Contenido (RD 1093/2010).. Identificación del servicio. Fecha de ingreso y alta. Motivo de alta. Procedencia y Diagnóstico. Antecedentes personales y familiares. Motivo de ingreso. Evolución. Recomendaciones y Tratamiento. .* Fecha y Firma.
        
        EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Datos de las pruebas diagnósticas realizadas. Laboratorio, radiología, anatomía patológica, pruebas funcionales (ECG)
        
        H.C. HOSPITALARIA: Contenido de Enfermería (GACELA) Hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería. Hoja de evolución y planificación de cuidados. Hoja de tratamiento (con los datos de administración de la medicación, con dosis, horas y vía de administración) gráfica de constantes (datos de las constantes vitales del paciente, TA, FR, Tª, Balances, FC....) Informe de alta. (RD 1093/2010)
        
        H.C. EN ATENCIÓN PRIMARIA:
        
        DOCUMENTOS DE USO SITEMÁTICO
        
        Exploración y Evaluación físicas.Exploración inicial por aparatos. En la HC electrónica incluida al inicio de la Evolución y Seguimiento. También en el informe de alta.
        
        Evolución o Seguimiento: NOTAS SOIP: 1- S: Manifestaciones de síntomas Subjetivos en el paciente. 2- O. Datos Objetivos (medibles) en el paciente. 3- I: Impresión, posible identificación del problema. 4- P: Plan de actuación (tratamiento, pruebas, recomendaciones, derivación)
        
        Lista de Condicionantes y Problemas: Situación global del paciente en diferentes sistemas o aparatos y problemas resueltos o no resueltos.
        
        DOCUMENTOS CÍNICOS DE USO OCASIONAL:
        
        Monitorización de datos: (TA, FC, FR, Tº, ECG, analítica) por parte de enfermería.
        
        Interconsulta: Petición de opinión a un especialista. Con fecha y datos del paciente. Se realiza generalmente en la HC electrónica.
        
        Datos Obstétricos y de Pediatría: Datos de embarazo y del niño/niña (gráficas de desarrollo, vacunas etc...)
        
        Otros: Medicación, imágenes... en HC electrónica.
- - - - ACTIVO: Con movimientos recientes.
        
        Solo PAPEL:Después de 5 años de su generación algunos documentos pueden destruirse, otros deben conservarse indefinidamente. (Ley 3/2001, art. 20. Ley 4/2002 art 17.1. DOG.08-06-2001.
      - PASIVO: sin movimientos recientes
- - - - El TCAE verificará que los artículos sean los solicitados, estén en buenas condiciones y se reciben la unidades solicitadas. En el SERGAS los pedidos se realizan a través de la aplicación LOGAN y distribuidos por la plataforma logística del SERGAS (Negreira) gestionada por la empresa concesionaria Servicio Móvil.
  - - - Documento de Derivación: Cuando el médico de Atención Primaria solicita una consulta especializada. Es diferente de la petición de interconsulta en el que se solicita una valoración de un paciente en planta o en el centro de salud y no una consulta.