Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Lower Gastrointestinal Bleeding ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง -…
Lower Gastrointestinal Bleeding
ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง
การประเมินข้อมูลทั่วไป
อาการสำคัญ
เลือดออกจากทวารหนักไหลเป็นลิ่มเลือด 1วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ตอนเช้าสังเกตว่ามีเลือดออกทางทวาร ปริมาณไม่มากต่อมาเริ่มออกเยอะเป็น
ลิ่มเลือดไม่ปวดท้อง
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง เส้นเลือดสมองตีบ
ประวัติเจ็บป่วยของบุคคลและครอบครัว
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
การวินิจฉัยโรค/การรักษาที่ได้รับ
LGIB : Lower Gastrointestinal Bleeding ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง
การรักษาที่ได้รับ โดยการได้รับเลือด 3 u, สารน้ำ, ออกซิเจน และได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
ผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัด ผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ค่าน้ำตาลในเลือดล่าสุด 475 mg/dl ได้รับการฉีด
สรุปภาวะสุขภาพตั้งแต่แรกรับถึงวันก่อนรับมอบหมาย
ผู้ป่วยหญิงไทย วัยสูงอายุ ไม่ค่อยรู้สึกตัว เหม่อลอย ร่างกายซีกขวาอ่อนแรงและผู้ป่วยมีแผลกดทับระดับที่3
มีเนื้อตายสีด าบริเวณก้นกบ มีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง มีเลือดออกทางทวารหนักเป็น
ลิ่มเลือด ปฎิเสธการผ่าตัด ผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจ ผู้ป่วยยังงดน้ างดอาหารและใส่อาหารทางสาย( NG tube)
และผู้ป่วยมีประวัติการแพ้ยา Enalapril
ผลการตรวจร่างกาย
รูปร่างทั่วไป
ส่วนสูง 157 เซนติเมตร น้ำหนัก 60 กิโลกรัม BMI =24 (ท้วม)
ร่างกายซีกขวาอ่อนแรง นอนติดเตียง
สัญญาณชีพ
T=36.5 องศาเซลเซียส , P=72 bpm , RR= 20 bpm , BP= 108/74 mmHg
ระบบประสาท
ผู้ป่วยไม่ค่อยรู้สึกตัว ไม่สามารถตอบสนองหรือพูดโต้ตอบได้,ร่างกายซีกขวาอ่อนแรง
ผิวหนัง
ผิวหนังแห้ง เหี่ยวย่นตามอายุ สีผิวค่อนข้างซีด มือทั้งสองข้างบวมเล็กน้อย
มีแผลกดทับที่บริเวณ ก้นกบด้านขวา อยู่ในระดับที่ 3 มีเนื้อตายสีดำมี discharge ซึมเล็กน้อย คลำชีพจรที่ตำแหน่ง Dorsal pedis และ Posterior tibial เท้าขวาเบากว่าข้างซ้ายเนื่องจากร่างกายซีกขวาอ่อนแรง
ศีรษะ
ศีรษะมีความสมมาตรทั้ง 2 ข้าง ไม่มีก้อน หรือแผลบริเวณศีรษะ ผมสีดำมีหงอกเล็กน้อย
ใบหน้า
ตา : มีเยื่อบุตาอักเสบ( Pale conjunctive ) ตาสองข้างไม่ค่อยสมมาตรกัน ตาข้างขวาตกเล็กน้อย
โพรงจมูก : หายใจไม่สะดวก ใส่ท่อช่วยหายใจ
ใบหู : ไม่มีก้อน ไม่มีอาการบวมหรืออักเสบ
ปาก : ริมฝีปากแห้ง ไม่มีแผล
หัวใจและหลอดเลือด
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคเส้นเลือดสมองตีบ,การเต้นของหัวใจ 72 ครั้งต่อนาทีชีพจรสม่ำเสมอ
ช่องท้องและทางเดินอาหาร
ผู้ป่วยงดน้ำงดอาหาร ไม่มีอาการท้องอืด
กล้ามเนื้อและโครงสร้างกระดูก
ร่างกายซีกขวาอ่อนแรง แขนขาซีกซ้ายเคลื่อนไหวได้ช้าๆ แขนขาไม่มีรอยหักหรือผิดรูป
ระบบทางเดินปัสสาวะ
ปัสสาวะสีเหลือง ขุ่นเล็กน้อย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ โปรตีนในปัสสาวะเล็กน้อย พบน้ำตาลในปัสสาวะ พบเลือดในปัสสาวะเล็กน้อย และพบเม็ดเลือดขาวบ่งบอกถึงมีการติดเชื้อ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่พบในแต่ละ Domain
Domain 2 ภาวะโภชนาการ (Nutrition)
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia)
Domain 3 การขับถ่ายและแลกเปลี่ยน (Elimination and Exchange)
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะช็อก เนื่องจากมีภาวะเลือดออกทางทวารหนัก
Domain 4 การทำกิจกรรม/การพักผ่อน (Activity/ Rest)
-ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันเองได้เนื่องจากร่างกายซีกขวาอ่อนแรง อาจเกิด
-อาจเกิดภาวะ hypotension ซ้ า เนื่องจากเคยมีความดันโลหิตต่ำ
Domain 5 การรับรู้ / ความรู้ความเข้าใจ (Perception/Cognition)
ผู้ป่วยไม่สามารถรับรู้ หรือตอบสนองได้
Domain 11 ความปลอดภัย/การป้องกัน (Safety/Protection)
เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้นเพิ่มขึ้นเนื่องจากเคลื่อนไหวตนเองได้น้อย
มีการติดเชื้อเนื่องจากมีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
PT=14.2 ⬆️
RBC =(CBC)3.19⬇️
HGB (CBC)=8.7⬇️
HCT (CBC)
=26.2⬇️
RDW=16.6⬆️
WBC (CBC)
=29.3⬆️
NE % =91.2⬆️
LY %=2.3⬇️
EO %=0.0⬇️
การเปรียบเทียบทฤษฎีกับกรณีศึกษา
พยาธิสภาพตามทฤษฎี
ภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนล่าง
คือ การที่มีเลือดออกจาก lesion ที่อยู่ในทางเดิน
อาหารต้นตั้งแต่ ligament of Treitz ลง ภาวะ LGIB
นี้ เป็นภาวะที่ผู้ป่วยพอสมควร โดยเฉพาะกลุ่มอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป
มักมาด้วยอาการ hematochezia นั่น คือมีเลือดออกพร้อมอุจจาระ โดยลักษณะของเลือดที่ออกมาอาจเป็นเลือดสดหรือสีดำปนแดง
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยหญิง อายุ 63 ปี เป็นผู้แลป่วยติดเตียง ร่างกายซีกขวาอ่อนแรง มีโรคประจำตัวเป็น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง เส้นเลือดสมองตีบเลือดออกทางทวาร ปริมาณไม่มากต่อมาเริ่มออกเยอะเป็นลิ่มเลือดไม่ปวดท้อง อุจจาระมีสีน้ำตาลเข้มออกดำมีลิ่มเลือดปน รับการรักษาโดยการได้รับเลือด 3 u สารน้ำ ออกซิเจน และได้รับยาวิตามินเคทาง 10mg หลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์ ให้ยา Transmin 1 mg q 8 hr เพื่อหยุดเลือดออกในทางเดินอาหาร
ยาที่ใช้ในการรักษา
losec 40 mg od.
ช่วยป้องกันการเกิดแผลใหม่ที่อาจจะเกิดขึ้นจากกรด ในกระเพาะอาหาร ช่วยให้การฟื้นตัวจากแผลในทางเดินอาหารเร็วขึ้น
Mixtard 10u ,8u SC. ac.
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เคียง กับเกณฑ์ปกติมากที่สุด
Tazocin 4.5g q 6 hr
รักษาการติดเชื้อในช่องท้อง
Vitamin K 10 mg
เพื่อช่วยในการเสริมสร้างการทำงานของระบบการแข็งตัวของเลือด
Levophed (4:250) 10mg/hr
รักษาภาวะ shock
Adrenaline 1 mg./ml. V 10 ml/hr max30
ใช้รักษาภาวะความดันโลหิตต่ำ
Tranexamic inj
( transamin ) 250 mg/ml
Iv 1 g q 8 hr
ป้องกันและทุเลาการเสียเลือด
Insulin 14 u SC
เพื่อลดระดับตาลน้ำในเลือด
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1.)เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อก (shock) เนื่องจากเสียเลือดมากจากภาวะเลือด ออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง
2.) อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia)
3.) เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้นเนื่องจากเคลื่อนไหวตนเองได้น้อย
4.)อาจเกิดภาวะ Hypotension
เนื่องจากความดันโลหิตต่ำ
5.) มีการติดเชื้อเนื่องจากมีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง
ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันเอง ได้เนื่องจากร่างกายซีกขวาอ่อนแรงจากพยาธิสภาพของโรคเส้นเลือดสมองตีบ
7.ผู้ป่วยไม่สามารถรับรู้และตอบสนองได้ เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคเส้นเลือดสมองตีบ