Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยโรคฉี่หนูที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันและมีภาวะช็อคจากการติดเชื้…

- - - - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 15-30 นาที Mornitoring Respiratory, ECG, Spo ประเมิน Capillary refll อย่างต่อเนื่องและประเมินระดับความรู้สึกตัวทุก 1-2 ชัวโมง
      - เฝ้าระวังและประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด Vital organs failureโดยใช้เครื่องมือ qSOFA Score, SOFA Score, SOS Score, NEWS Score, MEWS Score และค่า Shock Index Score
        โดยประเมินทุก 1-2 ชัวโมง
      - ให้ออกซิเจนอัตราการไหลสูง เพื่อให้เซลล์และเนื้อเยื่อในร่างกายมีออกซิเจนอย่างเพียงพอกับความ
        ต้องการของร่างกาย ติดตามและปรับการให้ออกซิเจนเป็นระยะๆเพื่อให้ Sp02 > 95%]
      - ให้ออกซิเจนอัตราการไหลสูง เพื่อให้เซลล์และเนื้อเยื่อในร่างกายมีออกซิเจนอย่างเพียงพอกับความ
        ต้องการของร่างกาย ติดตามและปรับการให้ออกซิเจนเป็นระยะๆเพื่อให้ Sp02 > 95%
      - ดูแลให้ยากระตุ้นการบีบหลอดเลือด Norepinephrine (4:250) IV drip 20 hr.
        ติดตามระดับความดันโลหิต และปรับขนาดยาตามแผนการรักษา Keep MAP > 65 mmHg.
      - ดูแลให้ยาต้านจุลชีพทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่ยา Ceftriaxone 2gm.
        IV drip OD, PGS 1.5 mu. in 5% D/W 100 ml. IV drip q 6 hr.
      - ดูแลให้ได้รับยาสเตียรอยด์ช่วยลดกระบวนการอักเสบ โดยใช้ยา Hydrocortisone 100 mg. IV stat then 200 mg. in 5% D/W 100 ml. IV drip in 24 hr. พร้อมทั้งสังเกตลข้างเคียงของยา ได้แก่ ภาวะ
        กล้ามเนื้ออ่อนแรง ระดับน้ำตาลในเลือดสูง
      - ตรวจประเมินร่างกายระบบต่างๆซ้ำเป็นระยะๆ เพื่อประเมินระยะของการช็อก โดยสังเกต ระดับ
        ความรู้สึกตัว อาการกระสับกระส่าย สับสน ซึมลง ไม่รู้สึกตัว ผิวหนังเย็นชื้นชื้น
      - เจาะเลือดส่งตรวจเพื่อหา Source of infection และ ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        เพื่อประเมินการติดเชื่ออย่างต่อเนื่อง ได้แก่ ผลการตรวจ CBC VBG และค่า Serum lactate
      - ดูแลสายสวนปัสสาวะให้อยู่ในระบบปิด บันทึกจำนวนปัสสาวะ ลักษณะ สีปัสสาวะ ปริมาณ
        ปัสสาวะทุก 1 ชัวโมง เพื่อประเมินภาวะ Tissue Perfusionและประสิทธิภาพการทำงานของไต เฝ้าระวังภาวะ
      - ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติเป็นระยะๆอย่างเพียงพอ เพื่อให้เกิดความเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
        และให้ความร่วมมือตามแผนการรักษา
- - - - ตรวจวัดสัญญาณชีพ บันทึกค่าความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ ชีพจร และค่าความดันเลือดดำ
        ส่วนกลาง (Central Venous Pressure) ทุก 30 นาที
      - ประเมินสภาวะน้ำในร่างกายโดยการบันทึกปริมาณสารน้ำที่เข้าร่างกาย และจำนวนปัสสาวะที่ออกมา
        จากทางสายสวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง รวมถึงสังเกตว่ามีอาการบวมตามปลายมือปลายเท้า
      - ตรวจติดตามและบันทึกการเต้นของหัวใจ ฟังเสียงปอด เพื่อประเมินภาวะน้ำท่วมปอด หรือการเกิด
        ภาวะหัวใจล้มเหลว หากพบว่ามีความผิดปกติ รายงานแพทย์เพื่อให้การรักษา
      - ส่งตรวจและติดตามผลการตรวจอิเลคโตรลัยท์ ได้แก่ ระดับโปแตสเซียม และโซเดียม สังเกตอาการ
        ผิดปกติ ได้แก่ ซึมลง อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว
      - สังเกตอาการที่เป็นภาวะยูรีเมีย (Uremia) ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน หายใจเหนื่อยหอบ มีอาการน้ำท่วม
        ปอด นอนราบไม่ได้ มึนงง สับสน Function Renal Test เพื่อประเมินผลการให้การ
        พยาบาลและการรักษา
      - 6.เตรียมความพร้อมด้านจิตใจก่อนทำ CRRT เพื่อลดความวิตกกังวลและความเครียดของผู้ป่วยและครอบครัวให้กำลังใจ และให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา ขั้นตอนการทำ CRRT ผลของการรักษา ภาวะแทรกซ้อนและระยะเวลาในการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ
      - เตรียมผู้ป่วยก่อนการฟอกเลือด ช่วยแพทย์ทำหัตถการเปิดหลอดเลือดและเตรียมสายฟอกเลือด
        (Double Lumen Catheter : DLC) ทำความสะอาดบริเวณ Double Lumen Catheter เฝ้าระวังการติดเชื้อ
        และภาวะแทรกซ้อนหลังการใส่ DLC ได้แก่ Bleeding, Hematoma, Obstruction, Infection
      - ตั้งโปรแกรมเครื่อง CRRT ตามแผนการรักษา หลังทำประเมินระดับความรู้สึกตัว และสัญญาณชีพทุก
        30 นาที เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนขณะบำบัดทดแทนไต หากพบมีอาการเหงื่อออกมาก กระสับกระส่ายสับสน ความดันโลหิตต่ำลงมากจากเดิม รายงานแพทย์เพื่อให้สารน้ำทดแทนอย่างเพียงพอ หรือปรับยากระตุ้นความดัน
      - บันทึกสารน้ำเข้า-ออกร่างกาย รวมทั้งน้ำที่ต้องการดึงออก
        ( NET UF) ทุก 1 ชั่วโมง
      - ดูแลสาย DLC ไม่ให้เกิดการอุดตัน หักพับงอ จัดท่านอนผู้ป่วยป้องกันการเลื่อนหลุด สังเกตการทำงานของวงจรเครื่องบำบัดทดแทนไตและเสียง Alarmเตือน หากพบความผิดปกติให้การพยาบาลได้ทันท่วงทีและถูกต้อง
- - - - วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง Monitor EKG และ SpO อย่างต่อเนื่อง และติดตามผลการ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ หากพบว่ามีคลื่นหัวใจผิดปกติ มีQRS complex กว้างขึ้นและมีะมี T wave สูงกว่าปกติ รายงานแพทย์เพื่อให้การรักษา
      - สังเกตอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่เกิดจากภาวะเลือดเป็นกรด โดยประเมินระดับความรู้สึกตัว
        ซึมลง สับสน ลักษณะการหายใจ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง
      - ดูแลให้ได้รับยา 7.5 % NaHCO3 และสารน้ำอย่างเพื่ยงพอตามแผนการรักษา
      - เจาะเลือดส่งตรวจ Venous Blood Gas และติดตามผล เพื่อประเมินสมดุลของภาวะกรด - ด่าง
        ในร่างกายภายหลังการรักษา
      - ดูแลความสะอาดและความสุขสบายทั่วไปเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ
      - เฝ้าระวังและป้องกันการเกิดอุบัติเหตุต่างๆอันเนื่องจากระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป
        ในทางที่ลดลง
      - บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกายทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินการสูญเสียสารน้ำและการ
        ทำงานของไต
- - - - ประเมินอาการการติดเชื้อ วัดอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง
      - ล้างมือก่อน-หลังสัมผัส หรือให้การพยาบาลผู้ป่วยทุกครั้ง
      - ประเมินแผล และสภาวะการติดเชื้อ ได้แก่ อาการอุ่น ร้อน มีรอยแดงรอบแผล มีสิ่งคัดหลั่ง เช่นหนอง ของเหลว ซึมไหลจากแผล หรือปวดบวมบริเวณแผล
      - ทำความสะอาดและเปลี่ยนแผลด้วยวิธีปลอดเชื้อทันทีที่วัสดุปิดแผลร่อน หลุด เผยอ เปียกชื้น ซึมเปื้อน หรือมีสารคัดหลั่งซึม
      - สังเกตและบันทึกอาการบวม แดง ร้อน ปวดและสิ่งที่ระบาย ซึมจากบริเวณแผลใส่ central line
        catheter และบริเวณexit siteของ double lumen catheter
      - ดูแลความสะอาดจุดเชื่อมต่อ หลีกเลียงการเปิดรอยต่อต่างๆโดยไม่จำเป็น เปลี่ยนสายชุดอุปกรณ์ตามกำหนดการป้องกันการติดเชื้อและเปลี่ยนทันทีที่ปนเปื้อนสิ่งสกปรก
      - ระวังแผล และสายต่อไม่ให้เปียกน้ำ ขณะดูแลทำความสะอาดร่างกายผู้ป่วย
      - ดูแลให้ได้รับสารอาหารเพียงพอต่อความจำเป็นของร่างกาย
      - ส่งสริมสุขวิทยาส่วนบุคคล ดูแลความสะอาดร่างกาย เสื้อผ้า เครื่องนอน ป้องกันแผลปนเปื้อนเชื้อโรคจากสิ่งสกปรก
- - - - สังเกตและประเมิน อาการ สัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เพื่อประเมินภาวะเลือดออกในอวัยวะสำคัญ และปริมาณการไหลเวียนเลือดในร่างกาย
      - สังเกตอาการผิดปกติต่างๆที่อาจส่งผลต่ออวัยวะสำคัญ ได้แก่ สมอง ปอด ไต ระบบทางเดินอาหารและระบบผิวหนัง อาการที่พบ เช่น ปวดศีรษะ พูดลำบาก มองเห็นไม่ชัด สับสน ซึมลง หมดสติ หายใจเหนื่อย มีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร อาเจียนเป็นเลือด ปัสสาวะมีสีแดง อุจจาระมีสีแดงหรือดำ ถ้าพบรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้การรักษา
      - ดูแลทำความสะอาดปากและฟัน โดยให้ผู้ป่วยบ้วนปากด้วยน้ำอุ่น หรือน้ำยาบ้วนปากชนิดอ่อน หากแปรงฟันให้ใช้แปรงสีฟันที่มีขนแปรงนิ่มที่สุด แปรงเบาๆด้วยความระมัดระวัง
      - ระมัดระวังเรื่องการให้สารน้ำ การเจาะเลือด ฉีดยา ไม่ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อเพราะจะทำให้เกิดก้อนเลือดใต้ผิวหนังได้ หลังเจาะเลือดหรือฉีดยาเข้าเส้นจะต้องกดให้นานจนกว่าเลือดหยุดไหล
      - จัดให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียงและรบกวนให้น้อยที่สุด ดูแลใกล้ชิดระวังการเกิดอุบัติเหตุตกจาก ที่สูงอำนวยความสะดวก ช่วยเหลือในการทำกิจกรรมตามความเหมาะสม
      - ส่งตรวจและติดตามผลการตรวจ CBCและ Coagulation test เพื่อประเมินค่า Platelet count,
        Prothrombin Time, Partial Thromboplastin Time ba& INR
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารนำ และ ยา Norepinephrine, Antibiotic เพื่อรักษาภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งเป็นโรคที่เป็นสาเหตุหลักของการเกิดภาวะDIC
- - - - 1.ประเมินระดับความรู้สึกตัวและดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
      - 2.ดูแลยกราวกั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังการให้การพยาบาล
      - 3.ล็อคล้อเตียงให้มั่นคงเสมอ
      - 4.อธิบายความจำเป็นในการผูกยึดแก่ผู้ป่วยและญาติและขออนุญาตผูกยึด พร้อมผูกยึดตามหลักการ
        ปฏิบัติการผูกยึด
      - ประเมินผู้ป่วยเพื่อคลายการผูกยึดทุกเวร โดยประเมินระดับความรู้สึกตัว และความร่วมมือในการ
        ให้การพยาบาล
      - มีการยึดตรึงสายสวน และตรวจสอบทุก 4 ชั่วโมง
      - จัดวางสายชุดให้สารน้ำและยา สายสวนปัสสาวะในตำแหน่งที่ความยาวสายเหมาะสม สามารถพลิก
        ตะแคงตัวได้ไม่ดึงรั้ง
      - ใช้เทคนิค Omega strap ม้วนเก็บปลายชุดให้สารน้ำเพื่อช่วยป้องกันการดึงรั้งและเลื่อนหลุดของ
        สายสวน
      - ประเมิน บันทึก และสื่อสารข้อมูลส่งต่อทุกเวร
      - แจ้งให้ผู้ป่วยทราบทุกครั้งที่มีการเคลื่อนย้าย
      - ทุกครั้งที่มีการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยต้องมีการให้สัญญาณและเคลื่อนย้ายพร้อมกัน
      - ดูแลให้ยาเพื่อแก้ไขภาวะเสียสมดุลของเกลือแร่ ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - ดูแลให้การพยาบาลผู้ป่วยได้รับการบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่อง เพื่อแก้ไขภาวะของเสียคั่ง ตาม
        แผนการรักษาของแพทย์
      - ประเมินอาการภาวะเกลือแร่ Soduim ต่ำ ได้แก่อาการอ่อนเพลีย อ่อนล้า กล้ามเนื้อกระตุก ซึม
        เวียนหัว มึนงง สับสน กระสับกระส่าย หงุดหงิดง่าย และติดตามผลเลือด
      - มีการประเมินภาวะสับสนเฉียบพลันหรือภาวะเพ้อ (CAM-ICU) เพื่อป้องกันการพลัดตกเตียง หรือ
        การดึงอุปกรณ์การแพทย์
- - - - สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ
      - 2.ประเมินสภาพผู้ป่วย ประเมินความวิตกกังวล เปิดโอกาสให้ซักถามปัญหา ข้อสงสัย และกระตุ้น ให้ระบายความรู้สึก
      - ให้ข้อมูล อธิบายการดำเนินของโรคและแผนการรักษาพยาบาล ด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย และชัดเจนเปิดโอกาสให้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ
      - ให้กำลังใจให้ความสนใจ ให้ความมั่นใจ และยอมรับ
        รับฟังด้วยท่าทีเป็นมิตร จริงใจ
      - ดูแลให้ผู้ป่วยและญาติ เซ็นยินยอมในการรักษา
      - คอยให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการและการรักษาอย่างต่อเนื่อง
      - ให้เวลาในการปฏิบัติการพยาบาล และการมีปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยและญาติ
      - ยืดหยุ่นในการเข้าเยี่ยมบางครั้ง ตามความเหมาะสม เสริมสร้างสัมพันธภาพที่ดีของผู้ป่วยและญาติ
      - ให้ความมั่นใจให้ข้อมูลในการติดตามอาการให้ผู้ป่วยรับทราบ รวมถึงการสนับสนุนในการร้อง ขอความช่วยเหลือ เช่นการใช้กระดิ่งเรียกพยาบาล ถ้าไม่มีเสียงเรียก เป็นต้น
      - ทักทายผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ และเรียกชื่อผู้ป่วยทุกครั้งที่ให้การพยาบาล
- - - - <1:100 = ผลลบ >1:100=ผลบวก
    - - WBC และ Neutrophils สูง
      - Lymphocyte ต่ำ
      - RBC,Hemoglobin,Hematocrit ต่ำ
      - Platelet <15,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร
    - - BUN,Cr สูง
      - eGFR ต่ำ
    - - Total Protein,Albumin ต่ำกว่าปกติ
      - Globulin ปกติ
      - Total Bilirubin,Direct Bilirubin,SGOT,SGPT,Alkaline Phosphatase สูงกว่าปกติ
    - - ภาวะกรดจากเมตาบอลิก
    - - PT ,PTT ,INR สูงกว่าปกติ
    - - PH,Sp.gr,WBC ปกติ
      - RBC,Bilirubin,Protein,blood,glucose,Bacteria,Colour,Clarity ผิดปกติ
    - - มีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสตับอักเสบบีและร่างกายไม่อยู่ระหว่างการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบทั้งชนิด B และ C