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ALCÁNTARA DE LA ROSA ALPHA CIRUGÍA GENERAL, ENFERMEDAD POR REFLUJO…
ALCÁNTARA DE LA ROSA ALPHA CIRUGÍA GENERAL
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
FISIOPATOLOGÍA
Disfunción del aclaramiento esofágico
Involucra trastornos del peristaltismo esofágico, disminución de secreción salival y retención de ácido en la hernia hiatal.
Contribuye al aumento del tiempo de exposición del esófago al ácido.
Disfunción de la Barrera Anti-reflujo
Hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI):
Hipotonía severa: Presión <5 mmHg, permite reflujo libre y se asocia a esofagitis grave.
Hipotonía moderada: Presión >10 mmHg, desencadena reflujo ante aumentos transitorios de presión intra-abdominal por alimentos, tabaco o fármacos.
Relajaciones transitorias del EEI (RTEEI):
Son relajaciones no relacionadas con la deglución, normales ante la distensión gástrica.
Su aumento en frecuencia/duración genera el 60-90% de episodios de reflujo, generalmente leves.
Hernia Hiatal (HH)
Presente en el 54-90% de pacientes con esofagitis y 76% con esófago de Barrett.
Favorece la ERGE al:
Reducir el soporte del diafragma sobre el EEI.
Intensificar la incompetencia del EEI hipotónico.
Facilitar el fenómeno de re-reflujo, donde el ácido retenido en la hernia vuelve al esófago tras episodios previos de reflujo.
TIPOS
I: Deslizante. Tipo más común, La unión gastroesofágica y parte del estómago se deslizan hacia arriba dentro del mediastino.
II: Paraesofágica. Fundus gástrico se hernia hacia el mediastino junto al esófago, pero la UGE permanece en su posición.
III: Mixta. Combinación de los tipos I y II.
Factores adicionales
Sensibilidad visceral esofágica aumentada en algunos individuos puede explicar síntomas de ERGE con tiempos normales de exposición al ácido.
DIAGNÓSTICO
SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL
Analiza la morfología y función del esófago con medio contrastado.
Sensibilidad: 26%; especificidad: 50%.
Identifica alteraciones anatómicas como hernia hiatal, esófago corto, estenosis, y úlceras.
ENDOSCOPIA
Realizado ante datos de alarma.
Sensibilidad: 40-60%; especificidad: >90%.
Permite observar lesiones de mucosa, biopsias para diagnosticar complicaciones (esófago de Barrett, displasias, adenocarcinoma).
Clasificación de Los Ángeles para Esofagitis:
Grado A:
Lesiones pequeñas. No superan 5 mm. Mínima afectación esofágica.
Grado B:
Lesiones < 1 cm. Más profundas que en Grado A.
Grado C:
Lesiones > 1 cm. Afectan áreas más extensas del esófago distal.
Grado D:
Lesiones grandes y confluyentes. Abarcan casi todo el esófago distal. Puede haber hemorragia y ulceración extensa.
MANOMETRÍA ESOFÁGICA
Evalúa función motora del esófago, presión basal del EEI y coordinación con deglución.
Detecta trastornos como hipomotilidad, espasticidad y acalasia.
Útil para planificar cirugía antirreflujo.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Permite identificar datos indirectos de hernia hiatal (burbuja gástrica intratorácica, colon migrado) y manifestaciones extraesofágicas (fibrosis pulmonar).
Los estudios se dividen en dos grupos:
Estructurales:
Evalúan componentes anatómicos.
Funcionales
: Analizan la función y motilidad esofágica.
pH-METRÍA DE 24 HRS
Determina la exposición ácida del esófago; especificidad >90%, sensibilidad 61-64%.
Indicada para: Síntomas sin respuesta a tratamiento con IBP; Persistencia de síntomas tras cirugía.
Realizada sin inhibidores de ácido.
IMPEDANCIA ESOFÁGICA CON pH-METRÍA
Técnica más sensible para episodios de reflujo ácido y no ácido.
Indispensable para investigar reflujo no ácido en pacientes resistentes a tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA
Su prevalencia ha aumentado en las últimas décadas.
Se desconoce su prevalencia exacta, pero en países industrializados afecta al 10-20% de la población, y hasta un 5% en Asia.
CLASIFICACIÓN
ENFERMEDAD EROSIVA
Esofagitis.
ENFERMEDAD NO EROSIVA
Endoscopía negativa a esofagitis
DEFINICIÓN
Definida por el Consenso de Montreal como la condición en la que el reflujo gástrico produce síntomas molestos y/o complicaciones.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el trastorno benigno del tracto digestivo superior más común.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMAS ESOFÁGICOS
Pirosis:
Principal síntoma, caracterizado por ardor que sube desde el estómago al cuello.
Aparece 30-60 minutos después de comer, aliviado parcialmente por antiácidos.
No siempre refleja la severidad de las lesiones; puede haber esofagitis sin pirosis o pirosis sin lesiones visibles.
ERGE severa, como esófago de Barrett, puede ser asintomática o tener síntomas leves.
Regurgitación ácida:
Paso de contenido gástrico a la boca, espontáneamente o por posturas que aumentan la presión abdominal.
Común al inclinarse hacia adelante o en decúbito lateral, con posibles episodios de disnea o tos nocturna.
Disfagia:
Sensación de dificultad para tragar, causada por hipomotilidad esofágica o lesiones orgánicas (e.g., esofagitis, estenosis péptica).
Puede estar relacionada con el anillo de Schatzki o adenocarcinoma en el esófago de Barrett.
Endoscopia siempre indicada en pacientes con disfagia.
Odinofagia:
Dolor al tragar; no es común en la ERGE.
Suele indicar esofagitis grave o contracciones esofágicas atípicas.
Requiere evaluación endoscópica.
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS
Pueden incluir enfermedades del sistema respiratorio, otorrinolaringológicas o bucales.
Tos crónica
Asma bronquial
Laringitis posterior.
Necesita de evaluación inicial por especialistas, seguido de pruebas digestivas (endoscopia, manometría, pH-metría).
Dolor torácico y ERGE:
Síntoma complejo; primero debe descartarse origen cardiovascular.
Características del dolor por ERGE:
Relación con comidas o decúbito.
Mejoría con antiácidos.
Puede asociarse a síntomas típicos de ERGE.
Si estudios cardíacos son normales, se debe considerar diagnóstico digestivo.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico
Antiácidos con alginato:
Efectivos para proteger la mucosa del reflujo; no se combinan con antisecretores.
Inhibidores de bomba de protones (IBP):
Tratamiento base; mayor eficacia que antagonistas H2, especialmente para esofagitis grave.
Dosis inicial: Una vez al día en ayunas, 30-60 minutos antes de comer.
Si no hay respuesta, aumentar a dos dosis diarias. Duración:
Esofagitis leve-moderada: 4-12 semanas.
Manifestaciones extraesofágicas: 3-6 meses.
Uso prolongado de antagonistas H2 puede generar tolerancia.
Modificación del estilo de vida
Elevar la cabecera de la cama (30-45 grados).
Comer porciones pequeñas y frecuentes, evitar alimentos altos en grasa, alcohol, cafeína, cítricos, menta, chocolate y refrescos.
Esperar 2 horas después de cenar antes de acostarse.
Eliminar tabaquismo y reducir peso en caso de sobrepeso/obesidad.
Evitar fármacos que agravan síntomas como calcio-antagonistas, nitratos, y anticolinérgicos.
Procinéticos
Incrementan el tono del esfínter esofágico inferior y aceleran vaciamiento gástrico.
Efectos adversos (síndromes extrapiramidales) limitan su tolerancia.
Indicados para reflujo no ácido o como complemento en síntomas extraesofágicos.
Pacientes refractarios
Persistencia de síntomas tras 12 semanas de tratamiento adecuado con IBP.
Confirmar adherencia al tratamiento y eliminación de hábitos nocivos.
Si los síntomas persisten, se evalúa cirugía mediante pH-metría e impedancia esofágica.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Mínimo de 8 semanas en esofagitis erosiva severa para regenerar mucosa.
La duración varía según la gravedad del cuadro (4-12 semanas o más).
INDICACIONES PARA CIRUGÍA
Necesidad de tratamiento médico prolongado.
Persistencia/progresión de síntomas.
Impacto en calidad de vida.
Casos con: hernia hiatal, esofagitis severa, hipersensibilidad esofágica o síntomas respiratorios asociados.
Menores de 50 años
Buen control inicial con tratamiento médico
Síntomas clásicos de ERGE documentados
Cirugía antirreflujo (Funduplicatura):
Tipos principales:
Nissen (360°): Total, mayor riesgo de disfagia y reoperación.
Toupet (270°): Parcial, recomendada para hipomotilidad esofágica severa.
Dor (180°): Usada en casos específicos como acalasia.
COMPLICACIONES
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Poco frecuente en la ERGE.
Puede presentarse como:
Hemorragia macroscópica.
Sangrado crónico microscópico (anemia ferropénica).
ESTENOSIS ESOFÁGICA
Frecuencia: 10-15% de los pacientes con esofagitis, aunque ha disminuido con el uso de IBP.
Factores predisponentes:
Edad avanzada.
Reflujo crónico.
Trastornos motores esofágicos graves.
ESÓFAGO DE BARRETT
Metaplasia intestinal en la mucosa del esófago distal.
Factores asociados:
Inicio temprano y duración prolongada de los síntomas de ERGE.
Episodios graves de reflujo nocturno.
Hombres y personas mayores.
Clasificación:
Barrett largo: >3 cm.
Barrett corto: <3 cm (riesgo de malignización menor).
Riesgo:
Incremento del 0.5-1% anual de adenocarcinoma.
Seguimiento:
Endoscopias regulares con biopsia cada 2 cm.
Control cada 3-5 años si no hay displasia.
Endoscopias anuales si hay displasia de bajo grado.
En displasia de alto grado, opciones:
Esofaguectomía (preferida si riesgo de cáncer es alto).
Seguimiento con biopsias intensivas para diferenciar displasia de carcinoma.
Terapias ablativas endoscópicas en pacientes no aptos para cirugía.